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【关键词】 肺栓塞 误诊 分析
1 病例资料
病例1：患者，男，45岁，已婚。气短、咳嗽，活动后加重8个月。患者于8个月前出现咳嗽、发热、呼吸困难，在当地医院诊断为“感冒、支气管炎”，抗感染治疗后一度好转。之后反复剧烈咳嗽，无痰，严重咳嗽后头晕、气短，活动后加重，运动耐量逐渐下降。夜间平卧位及右侧卧位可减轻，但呼吸困难与体位关系不大，主要与活动有关。入院体检：P 100次/min，BP 105╱70mmHg。患者不时咳嗽，呼吸困难，口唇紫绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区心脏搏动范围增大，搏动最强的部位位于胸骨左缘，呈抬举样搏动。心界向左扩大，心界位于左第五肋间锁中线外3cm。P2亢进分裂。双下肢轻度水肿，左右下肢周径不等，左>右1.5cm。超声心动图右房、右室扩大，三尖瓣返流（中度），肺动脉高压（估测肺动脉压力103mmHg），主肺动脉及右动脉明显增宽。胸部CT右肺动脉、右上下肺动脉及亚段、左上肺动脉栓塞，肺动脉高压。入院诊断：肺栓塞，慢性血栓栓塞性肺动脉高压，肺源性心脏病，右心衰竭。
病例2：患者，男，59岁。突发呼吸困难、憋喘7天。患者因结节性甲状腺肿术卧床2天后下床上厕所突然出现呼吸困难、憋喘、出冷汗，无明显胸痛。当时查心率120次/min左右，血压240/120mmHg,呼吸36次/min，口唇紫绀，双肺散在干鸣音。无创检测血氧饱和度60%～70%，当时按照“急性左心衰”治疗，给予心电监护、静点硝酸甘油等治疗，呼吸困难、胸闷和憋喘有所减轻。9天后患者再次出现呼吸困难，当时血压130/85mmHg,呼吸20次/min,但双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音，心率120次/min，心律齐。心电图呈SIQⅢTⅢ,V1、V2呈QS型， V3呈rS型，V3～V4递增不良；V1～3导联ST段抬高>0.2～0.3mV,V5～6和I导联ST段压低约0.1mV，疑为急性肺栓塞。次日急性肺动脉造影，示双肺动脉血栓，给予尿激酶50万单位主动脉内溶栓治疗，术后症状基本缓解。股浅静脉、左腘静脉符合血栓声像图表现，并再通。患者经溶栓和抗凝治疗后，病情稳定，呼吸困难消失，心率降至正常，痊愈出院。
2 误诊分析［1］
病例1：病例特点：（1）以感冒症状起病，病情不断进展，咳嗽、气急，运动耐量下降；（2）慢性病程，逐渐加重，呈现肺动脉高压和右心衰竭表现；（3）抗感染和抗心衰治疗效果欠佳。
误诊原因：（1）因起病类似感冒和支气管炎而误诊；（2）因长期咳嗽、气急和低氧血症被当作一般的肺心病。
病例2：病例特点：（1）本例患者的典型特点是术后下床活动后突然出现不明原因呼吸困难、憋喘、出冷汗，心率、呼吸增快，口唇紫绀，血氧饱和度下降。上述发病过程和临床表现应考虑到肺栓塞的诊断，此例被误诊为心衰。（2）在第一次发作后，患者于9天后呼吸困难再发，说明至少有两次肺栓塞发作。（3）第二次发作心电图呈典型SIQⅢTⅢ。
误诊原因：没有留意到手术后卧床与肺栓塞发生的关系。
3 结束语
肺栓塞规范化诊治方法的制定与建立，需按循证医学模式进行，即在临床实践和经验的基础上，得到客观临床研究结果的支持。
【参考文献】
1 杨纯英，叶玲华.肺栓塞误诊分析.青海医学杂志，2001，31（7）:33-34.
（编辑：余 强）
作者单位：250002 山东济南，济南军区空军司令部机关医院