电视胸腔镜治疗自发性气胸94例

【摘要】  目的 探讨电视胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床疗效。方法 回顾性分析我院2007年10月-2010年3月VATS治疗94例自发性气胸的临床资料，总结手术时间、出血量、引流量、并发症及住院时间等指标，评价治疗效果。结果 94例患者均顺利完成手术，手术时间30～90min，术中出血10～50ml，术后引流量90～250ml，术后胸管留置时间3～15天，术后住院时间4～21天。术后并发症：4例发生术后漏气，1例发生肺膨胀不全，均给予相应处理后痊愈，本组无死亡病例。术后随访1～53个月，无气胸复发。结论 胸腔镜下手术治疗自发性气胸创伤小，恢复快，并发症少，是目前治疗自发性气胸的首选方法。

【关键词】  自发性气胸;肺大疱;电视胸腔镜

　Video-assisted thoracoscopic treatment on 94 cases of spontaneous pneumothorax

　　PENG Shi-jun,CAI Wei-ming,LV Wen-qiang,et al. Department of Thoracic Surgery,Jieyang City People’s Hospital, Jieyang 522000,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax in clinical efficacy.Methods Retrospective analysis of our hospital in October 2007-March 2010 94 cases of VATS treatment of spontaneous pneumothorax, concluded the operation time, blood loss, drainage, complications and length of stay and other indicators to evaluate the treatment effect.Results 94 cases were successfully operated, the operation time :30-90min, blood loss was 10-50ml, postoperative drainage 90-250ml. Postoperative chest tube time 3-15d, postoperative hospital stay 4-21d. Postoperative complications: 4 cases of postoperative air leak, 1 case of atelectasis, were given the appropriate treatment cured, with no deaths in this group. Followed up for 1-53 months, no patient has recurrence of pneumothorax.Conclusion Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax trauma, rapid recovery, fewer complications, is the preferred method of treatment of spontaneous pneumothorax.

　　【Key words】 spontaneous pneumothora; bullae; video-assisted thoracoscopic

　　电视胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是20世纪90年代初期开始发展起来的胸部微创手术，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点。电视胸腔镜辅助小切口手术(video-assisted minithoracotamy,VAMT)也是胸外科常用微创手术之一。我科自2007年10月-2010年3月采用上述方法治疗肺大疱并自发性气胸94例，取得良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组94例，男80例，女14例;年龄17～74岁，平均33岁，其中40岁以下61例(64.9%)。首次发病15例，复发性气胸79例。合并血胸4例，出血量500～1500ml，合并其他疾病史12例，包括慢性阻塞性肺病(COPD)、糖尿病、高血压、支气管哮喘、陈旧性肺结核、心律失常等。术中发现肺大疱92例，未发现明确肺大疱2例。

　　1.2 手术方法 所有患者采用双腔气管插管复合麻醉，健侧卧位，健侧单肺通气。腋中线第6～8肋间做1.5cm切口为观察孔，置入胸腔镜进行胸内探查。操作口则根据需要分为3种：(1)常规VATS方式(三孔法)：腋前线第3～4肋间，腋后线第5～6肋间，切口分别长约1.5～2.0cm，分别进操作器械，主要适用于肺大疱巨大而粘连较少的患者。(2)单操作孔VATS方式(二孔法)：只在腋前线第3～4肋间或腋后线4～6肋间做一个2～2.5cm的操作口。主要选用于肺大疱稍小、年轻的无明显粘连患者。(3)VAMT方式：腋前线3～5肋间或腋下做一长约4～7cm的小切口。主要适用于粘连严重、年龄较大合并肺气肿、弥漫多发肺大疱、巨型肺大疱等情况。先探查胸腔是否有粘连，如有则采用电刀、电钩、超声刀等分离粘连，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后用无创肺叶抓钳或小号卵圆钳钳持肺大疱的基底部，使用内镜切割缝合器(Endo-GIA)，切除包括肺大疱在内的部分肺组织，VAMT方式可不使用缝合器，直接切除肺大疱后,基底缝合。较小的肺大疱可用丝线结扎处理，过小散在的肺疱用电凝烧灼。常规冲洗胸腔，鼓肺检查有无漏气，创面充分止血，用干纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术至壁层胸膜充血有利于粘连。术毕经切口放置胸腔闭式引流管。

　　2 结果

　　全组94例，常规VATS 46例，单操作孔VATS 28例，VAMT 20例，均治愈出院。手术时间30～90min，术中出血10～50ml，除1例合并血胸予输血外，余均未输血。术后引流量90～250ml，术后胸管留置时间3～15天，术后住院时间4～21天。术后发生不同程度的漏气4例，经加强持续负压吸引，50%葡萄糖100ml胸腔灌注等处理，漏气停止。1例发生肺膨胀不全，经加强肺功能锻炼、支纤镜吸痰等处理后肺复张。全组无手术死亡，术后随访1～53个月，无气胸复发。

　　3 讨论

　　自发性气胸是临床常见急症，肺大疱破裂是主要病因，其次是炎性粘连索带撕裂肺组织漏气所致。自发性气胸根据病因分为原发性和继发性气胸。原发性气胸多见于年轻、瘦长型青年，男性多于女性，既往无肺部疾病史。其形成多为先天性弹力纤维发育不良，肺疱壁弹性减退后扩张形成肺大疱，与家族史及遗传性因素有关。继发性气胸多与其他肺部疾病有关，如慢性支气管肺气肿、支气管哮喘、肺结核、肺癌等，这些疾病致肺纤维化，瘢痕牵拉形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。

　　既往自发性气胸多采用胸穿及胸腔闭式引流术，虽然多数患者可治愈，但非手术治疗住院时间长，花费高，易复发而使患者反复多次住院治疗。据报道[1]，自发性气胸首次发作的复发率约20%，2次发作的复发率50%，3次发作后的复发率大于80%。由于手术治疗能确切地了解病因和病理变化，多数学者认为手术切除肺大疱是根治气胸和预防复发最积极最有效的方法[2]。

　　传统外科剖胸手术治疗自发性气胸，效果确切。但由于创伤大、手术时间长、疼痛明显、并发症多，致使多数患者难以接受。近年来，随着微创技术的发展，因其创伤小、痛苦少、对心肺影响小、恢复快、符合美容的观点，VATS自发性气胸手术已成为首选。

　　常规VATS手术应把握适应证，对于术前胸部影像显示胸膜广泛粘连，无法建立空间的，应作为VATS的禁忌证。而对于粘连局限，范围不大的，可放宽适应证。笔者体会常规VATS的适应证包括：复发性气胸;双侧同时发作的自发性气胸;自发性血气胸;有效胸腔闭式引流7天以上仍持续漏气，或肺不能完全复张者;有特殊职业者如飞行员、潜水员、运动员等;长期居住或工作在没有医疗急救条件地区的人员;一个或多个巨型肺大疱压迫肺组织，导致呼吸困难，尤其是巨型肺大疱占据同侧胸腔一半以上，存在严重压迫症状时，更应及时手术。

　　单操作孔VATS肺大疱切除术治疗自发性气胸安全可行，能进一步减少创伤，但应严格掌握适应证。笔者体会除了符合常规VATS适应证以外，需具备以下条件：(1)青年患者，胸腔无明显粘连;(2)血胸患者胸内无其他需要处理的病变，病程小于4周者。

　　VAMT也是胸外科常用微创手术之一。其优点是开胸手术与电视胸腔镜有机地结合在一起，有效地发挥VATS手术的优点，同时辅助小切口，可以在直视下用常规器械进行手术操作，而不必使用特殊器械，降低了手术难度，减少了昂贵的一次性切割缝合器具的使用，降低了手术费用，适合在经济欠发达地区基层医院推广应用，另外对于胸腔明显粘连、高龄，合并有其他肺部疾病(如COPD)的患者可以减少手术时间，降低术后漏气等并发症的发生，更适合该方法。

　　VATS治疗自发性气胸的术后并发症主要为持续漏气、出血、肺复张不全、气胸复发等。预防此类并发症应注意：(1)术中探查仔细，止血严密，在肺大疱基底部正常组织处缝合，以免残留病变肺大疱。对于胸腔镜下未见明确肺大疱者，为预防术后复发，应常规切除肺尖部肺组织。本组有2例未发现肺大疱，经切除肺尖部肺组织处理，术后未发现复发。(2)对于高龄、合并慢性肺疾病患者，因其肺组织无弹性易破裂，质量极差，巨大肺大疱伴有弥漫性肺气肿，因而术后发生漏气的可能性增加。有条件的单位可使用牛心包固定的直线切割缝合器切除肺大疱，应用生物胶喷洒肺断面及自体胸膜覆盖固定直线切割缝合器切除肺大疱的方法。(3)胸膜固定术可明显减少气胸复发的机会，故在切除肺大疱后应行胸膜固定术。用干纱布摩擦壁层胸膜，可在脏壁层胸膜间形成纤维性膜状粘连，有效地防止气胸复发。(4)关胸前，在VATS监视下使患肺充分鼓起，并放置上、下胸腔引流管，术后如漏气较重，行负压吸引，使胸腔中气液及时引出，有利于脏壁层胸膜充分贴合、粘连。

　　总之，笔者认为VATS治疗自发性气胸疗效确切，具有手术时间短、出血少、术后恢复快、住院时间短的优点，值得临床推广应用。

【参考文献】
  　1 顾恺时.顾恺时胸心外科学.上海：上海科学技术出版社，2003，517.

　　2 潘铁成,殷桂生.胸心外科急症和并发症.北京:人民卫生出版社，2006，254.