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【关键词】 超早期 头颅 MRI扫描 脑栓塞 预后
脑梗死具有起病急、病情发展快、致死致残率高等特点，是严重危害人民群众生命和健康的常见病、多发病，早期发现影响脑梗死患者致残和死亡的因素有助于改善患者预后。本研究拟通过分析大脑中动脉供血区大面积脑栓塞梗死患者超早期(发病后4～6h)的MRI异常与患者死亡和神经功能缺损的关系，探讨头颅MRI扫描在判断大面积脑梗死和患者预后中的作用。
1 资料与方法
1.1 入选患者条件
(1)均有大脑中动脉区心源性脑栓塞患者，头颅MRI证实梗死范围1/3以上，诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议通过的标准。(2)均在发病6h内入院，首次患脑梗死。(3)入院时不伴有严重心功能不全(心功能3级或4级)、明显感染、肝肾功能衰竭等严重并合症患者。
1.2 方法
所有患者入院后经标准十二导联心电图检查和超声心电图检查确认心脏病变。记录患者临床情况，存活者于病后第21天按照生活基本自理、存在明显瘫痪、生活部分自理、生活完全需要协助标准评价患者神经功能。使用JH 0.35T永磁型国产低场磁共振机，头部正交线圈，患者仰卧位，头先进，常规序列扫描T1WI、T2WI加权、T2FLAIR，横断加矢状位、矩阵256×256,层厚8mm。首次头颅MRI检查时间为发病后4～6h内，3～7天复查以确认脑梗死的部位和范围。MRI异常为T2WI和(或)水抑制像FLAIR序列出现异常高信号;患侧脑灰白质界限模糊;局部脑肿胀，脑沟脑池变浅，轻度占位效应。具备三者之一并且在第二次MRI复查证实有同一部位大面积脑梗死者(占大脑中动脉区支配范围1/3以上)为MRI异常阳性。所有患者入院后均经抗凝、脱水、神经保护、对症支持等综合治疗。表1 超早期脑梗死患者MRI检查发现正常与异常患者预后比较
2 结果
入选患者共24例，其中男8例，女16例，年龄40～70岁，平均(48.71±21.57)岁。风湿性心脏病伴发心房纤颤12例，冠心病伴发心房纤颤8例，不明原因心房纤颤2例。4例患者在观察的21天内死亡5例，生活完全不能自理7例，生活部分自理8例，生活基本自理4例。
首次头颅MRI检查发现3例患者同时存在T2WI和(或)水抑制FLAIR序列出现异常高信号;患侧灰白质界限模糊。2例患者单独存在T2WI和(或)水抑制FLAIR序列出现异常高信号。4例患者单独存在患侧脑灰白质界限模糊。9例早期MRI异常患者与15例早期MRI正常患者病后第21天比较见表1。超早期MRI发现异常者死亡和生活完全不能自理人数比例明显多于超早期MRI发现正常者(77.77% VS 33.33%,χ2=4.59,P<0.05)。
3 讨论
3.1 大面积脑梗死发病原因及病理改变
大面积脑梗死通常由颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉等大血管主干栓塞引起。发病原因一般是在高血压、脑动脉硬化基础上血管狭窄、血液粘稠度增高、血液迟缓、血小板聚集而成。大脑中动脉闭塞6h后脑组织血液灌注明显减少，出现急性脑缺血缺氧引起细胞毒性水肿，梗死区含水量增高2%～3%，造成T1和T2时间延长，此时间缺血区。这是MRI较CT显示早期脑梗死的病理生理基础。目前普遍把脑缺血的超早期治疗时间窗定为6h之内。急性脑梗死灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成，若能在6h之内进行溶栓治疗，缺血半暗带血供恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。如不及时治疗会出现再灌注损伤及脑水肿、脑出血等。因此，早期治疗脑梗死特别是大面积脑梗死显得尤为重要。
3.2 心房纤颤患者容易并发脑栓塞，因为梗死面积大，脑水肿严重，容易导致患者并发脑疝而死亡或严重致残。患者早期出现意识障碍或神经功能缺损严重常常提示患者可能梗死面积大，预后不良。而早期头颅MRI检查发现与患者预后的关系研究较少。本观察发现脑栓塞患者超早期(发病后6h以内)头颅MRI检查有T2W1和(或)水抑制成像FLAIR序列出现异常高信号;患侧脑灰白质界限模糊;局部脑肿胀，脑沟脑池变浅，轻度占位效应改变者与没有这些改变者比较患者死亡率和严重致残率明显提高(差异有显著性，P<0.05)，提示脑栓塞患者超早期头颅MRI发现异常与预后不良明显相关。脑栓塞患者超早期MRI检查有助于患者预后判断。
在动物实验研究中，大脑中动脉阻塞后4h，脑组织含水量增加1%，造成T1和T2时间延长，此为缺血性脑水肿所致，并可能提示严重的局灶出血和随后发展为组织坏死。
3.3 CT平扫难以显示在发病12h内的脑梗死灶，通常要在发病24～48h才能清楚显示。目前有关急性期尤其是超急性脑梗死的高场磁共振报道较多，特别是灌注成像(PWI)和弥散成像(DWI)的联合应用，明确有无缺血半暗带是研究的热点。MRI检查可以在脑缺血发生6h内及时发现病灶，明确病灶的位置和范围。本研究所使用MRI是国产低场MRI机，没有灌注和弥散成像的功能，但对于超急性期大面积脑梗死，通过认真对比T2WI像和FLAIR像，仍是可以明确诊断的。笔者认为低场MRI对超急大面积脑梗死具有高度敏感性和重要的诊断价值。MRI对脑梗死预后的评价随检查技术的发展而不断提高，联合应用各种检查技术评价脑梗死患者的预后，将为临床提供越来越准确的资料。