首都医科大学附属北京安贞医院
术者:马长生，董建增，刘兴鹏，汤日波，胡福莉，喻荣辉，卢春山，方冬平，郝蓬
病例描述:
即往病史：
患者王某，男，60岁。房颤病史3年，服用胺碘酮复律失败，以倍他乐克控制心室率，仍有心悸症状。既往
高血压病史10年，5年前因心绞痛于右冠植入支架1枚，服阿斯匹林100mg/d，无脑卒中史。入院查体：血压135/70mmHg，双肺呼吸音正常，心界不大，心率96次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐。入院检查甲状腺功能正常，彩超示左房38mm、左室舒张末径53mm、左室射血分数61%，经食管超声除外左房/左心耳血栓。入院诊断：
心律失常：慢性心房颤动；
冠心病：支架植入术后；高血压病。入院后予依诺肝素60mg皮下注射日2次。消融操作过程：
左锁骨下静脉穿刺置入冠状窦参考电极，右股静脉置入Swartz鞘，穿刺房间隔，行肺静脉/左房造影。Carto-XP指导下行左房三维重建，Carto-XP指导下行环肺静脉线性消融，肺静脉环状电极（Lasso）验证实现左房肺静脉电隔离，消融过程中心房内激动变得相对规整。然后进行二尖瓣峡部、左房复杂碎裂电位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAEs）、三尖瓣峡部消融。但是房颤未能终止，直流电同步复律（300J）1次复律成功。窦律下起搏冠状窦远端，下腔静脉三尖瓣峡部实现传导阻滞。180ms Burst 刺激未诱发任何心律失常，拔除鞘管，加压包扎。
图1：肺静脉隔离后可见冠状窦电极记录房颤周长增加。
图2：Carto-XP指导下，左心房前壁CFAEs区消融，可见消融导管（M1-M2）记录到CFAEs。
图3：起搏冠状窦，消融导管置于三尖瓣环8点钟位置，记录S-A 140ms，实现下腔静脉-三尖瓣峡部传导阻滞。随访：
术后处理及随访：继续应用依诺肝素3天，并同时开始华法林抗凝，维持INR 1.8-2.5。术后服用胺碘酮0.2日1次，2个月内无快速性房性心律失常发作，停用胺碘酮。3个月停用华法林，随访6个月，无快速性房性心律失常发作。讨论：
1、该患为慢性房颤，有冠心病并植入支架治疗。患者服用胺碘酮复律无效，倍他乐克控制心室率不理想，仍有心悸症状。药物治疗无效的慢性房颤在有经验的中心可以进行射频消融治疗。
2、该患进行肺静脉电隔离后，如图1所示冠状窦电极记录心房内激动较消融前变得规整、周长增加。Haissaguerre等研究认为消融过程中房颤周长增加，房颤容易终止。但是此病例肺静脉隔离后，房颤仍没有终止，继续消融左房复杂碎裂电位。如图2所示左房前壁具有CFAEs区域。CFAEs定义为心房波的碎裂电图，由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10秒以上无恒定基线；连续10秒心房激动平均周长≤120ms。CFAEs产生机制不明，可能与心房局部复杂的肌束连接有关并成为折返传导的关键部位。CFAEs区的消融由美国Nademanee医师首先提出。因为左房内房颤的维持机制在慢性房颤中具有重要作用，近1年来CFAEs消融颇受重视。Lemery等在左房迷走神经节附近记录到CFAEs，在消融CFAEs的过程中可能也引起了左房迷走神经节的破坏。而Pappone等认为消融迷走神经节可提高房颤导管消融的成功率。为减少术后折返性心律失常的发生，进行了二尖瓣和三尖瓣峡部消融，二尖瓣峡部是否阻滞未进行验证，三尖瓣峡部实现双向阻滞如图3所示。Burst刺激未诱发任何心律失常发生。以房颤不被诱发作为消融终点是近年来研究较多的问题之一，以往认为房颤不被诱发其随访成功率显著增加。但是，美国心律协会2006年会上Packer医师提出术中诱发试验对远期预后无预测价值。
3、房颤导管消融术后由于心肌顿抑存在，心房/左心耳的机械收缩功能不能迅速恢复，仍有血栓栓塞的风险。而且心内膜、肺静脉的损伤易引起血栓形成，因此导管消融术后应进行抗凝治疗。该患为冠心病支架术后，同时应用阿斯匹林和华法林出血风险增加，术后加强INR监测，预防出血事件发生。该患随访半年，无房颤复发，亦未出现卒中或华法林所致出血。
图1
图2
图3
作者：
2007-7-10