癌症患者合并抑郁焦虑的诊治现状

2005年06月10日 《医学论坛报》 3 癌症的诊断一旦被确立,自然会导致一系列的情感反应。对癌症患者来说,产生悲观情绪是对这种痛苦生活体验的正常反应。感觉紊乱会引起众多其它情绪变化如震惊、否认、焦虑等等。然而当这些症状达到一定程度,符合抑郁发作的诊断标准时,确定诊断和治疗就是非常必要的了。

癌症患者抑郁焦虑的发生率

国内外近年的流行病学调查均显示,在一般人群中抑郁的终生患病率不低于6%,而在肿瘤患者,抑郁症的发生率明显高于一般人群。由于不同研究间人群的变化幅度很大,包括从未发现转移的早期癌症患者到晚期患者(包括门诊患者和住院患者),所应用的诊断方法的不同等,导致具体的结果存在差异。有些研究者采用自我评定工具如90项症状自评量表的修订版(Scl-90-R)测定,发现50%以上的肿瘤患者符合抑郁症的诊断标准。Derogotis在他早期的研究中描述,样本中68%的患者有可以测量的痛苦,47%的患者有精神失调,13%的患者用自我评价的方法和访谈的方法诊断为抑郁症。

我国学者刘淑俊等自1997年10月至1998年8月间采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS),调查了247例北京肿瘤医院住院和门诊治疗及癌症康复组织的癌症患者,结果显示抑郁和焦虑障碍的发生率分别为42.51%和13.36%。他们还发现外科手术前的患者,抑郁、焦虑障碍的发生率最高,其次是内科住院患者,再次是外科手术后的住院患者,然后是门诊患者,最后是康复会的患者。这些患者多以躯体不适和各种植物神经症状来表现其情感障碍,如失眠、情绪低落、食欲减退、体重下降等等。吴志祥等对乳腺癌术后半年至6年的患者进行心理学调查,结果是28.4%患者患有焦虑症状(术后2年高达34%);抑郁症状的发病率为34%(术后2年内为49%)。

现有的各种研究已经证明,各种类型的癌症患者均有不同程度的心理痛苦和抑郁发生。一个令人关注的现象是,胰腺癌和口咽癌患者重度抑郁的发生率分别高达50%和40%。对于胰腺癌的病例,患者在被确诊为癌症之前就往往表现出严重的抑郁。是否某种特定的肿瘤可以产生激素或其它化学调节物质,并以一个抑郁基因的方式固定下来?目前尚无定论,这一领域的研究有很宽广的道路。

总之,癌症患者的焦虑、抑郁等心理问题是客观存在的,应该得到重视并进行有效的解决。因此,我们支持这样的观点,即对每一例癌症患者进行躯体诊断的同时,采用心理评估方法诊断其心理问题,以便及早发现问题及早干预。

癌症患者抑郁的诊断

诊断一个临床肿瘤患者合并抑郁症,不可避免会出现一定程度的争议。Kathol等报道了对癌症患者诊断抑郁症时所遇到的几个问题:(1)抑郁的症状常与严重临床疾病引起的应激反应相关;(2)许多抑郁的躯体化症状与临床疾病本身的症状是相似的;(3)已有很多的诊断系统用来诊断抑郁,其中的一些诊断系统在总体上相互重叠。Cohen-Cole等设计了一套专门用于肿瘤患者的方法来评估他们的抑郁。他们根据排除法(主要以科研为目的)和包含法(以临床为目的)的原则,设计了两套系统。以科研为目的,研究人员在斯隆凯瑟林(Sloan Kettering)肿瘤研究所优化各种特性,首先提出了排除法。这种诊断方法从列出的九项抑郁诊断标准中除去了厌食和疲劳两项指标,并且需要出现四个症状才能诊断为严重抑郁。这个诊断系统消除了对癌症患者来说两个最有争议的症状,因为厌食和疲劳这两个症状在癌症疾病过程或治疗引起的不良反应中是最常见的。

然而,为了严格的临床目的,用包含法诊断抑郁,很明显使诊断具有最佳的特异性,同时最大程度地避免了抑郁诊断中出现的问题(产生的所谓假阳性)。这种方法可用来指导临床医生通过计算所有相关症状来诊断抑郁,只要有理由认为这些症状可能是抑郁综合征的组成部分就行,尽管这些症状的病因可能是生理过程造成的,也可能是心理过程导致的。即生理性疾病引起的抑郁,与疾病加重,住院时间延长,甚至完全丧失各种能力相关。有证据表明,患有抑郁综合征但是并不完全符合DSM—R诊断标准的抑郁症患者,在抗抑郁治疗后生活质量会明显提高。

许多患者不完全符合抑郁的诊断标准,这类患者可以诊断为伴随抑郁情绪的适应紊乱。按照DSM—R,这种紊乱是由明确的心理应激源引起,它可以导致患者社会的、职业的、人际关系的诸多功能的减退。严格定义的话,这种紊乱症状持续时间应该不少于6个月,并且出现在发生应激事件的3个月内。这些紊乱通常是暂时的,并且不伴有严重的认知症状。短暂的心理干预治疗通常对这种患者有效;然而,有些患者可能进展成为抑郁症,将需要精神药物的治疗。

癌症患者抑郁的治疗

恰当的识别和处理癌症患者存在的心理痛苦和抑郁应该是整个治疗的一部分。然而大量证据表明,多数癌症患者的抑郁既未能及时给予诊断,治疗也不充分。抗抑郁治疗药物已经被广泛地用来治疗各种临床疾病合并的抑郁,而且对癌症患者的抑郁也是有效的。虽然大量调查已经证明,患者需要社会心理的支持和帮助,但癌症患者抗抑郁治疗的结果尚未作过系统地评价。不过,临床已经有很多零散的证据表明,抑郁的癌症患者可以顺利的进行抗抑郁治疗。还需要大量的研究来评估精神药物和社会心理干预对患者的治疗效果。Evans等和Costa等的研究是很重要的,他们提供了清楚的证据证明了伴有严重抑郁或轻度抑郁的癌症患者都受益于抗抑郁治疗,而且生活质量比没有抗抑郁治疗的患者好得多。有前瞻性的集体治疗干预研究,也都发现发病率和死亡率(潜在的)明显改变。这些研究结果对未来的研究都是很重要的基础,还需要更深入更大样本量的研究来验证这些发现。

研究者必须用标准化的诊断方法(伴有结构式访谈),并同时评价年龄、性别、治疗状况、肿瘤部位、分级分期、知道肿瘤确诊的时间、疼痛、既往精神病史、对情感障碍的易感性等所起的作用,并测定免疫功能。有关癌症患者抑郁的回顾性资料清楚地表明,要处理好癌症患者的各种问题,生物-心理-社会的综合性治疗方法是非常基本而必要的。

身心整合

在医学进化过程中,最初为了更好地研究躯体,将整个人分为心理和躯体两部分。把躯体与心理分开来解释疾病,使医生将注意力只集中在疾病的各个躯体部分。将躯体分成许多系统和子系统,以便更精细地对躯体生物功能进行研究。遗憾的是在这个研究过程中,与躯体紧密联系的每个人独立的人格常常被忽视,并且被认为对治疗结果的影响甚小。

近年来,医学领域已经有了很大的改变,又回到了那些已被科学和医学简化了的研究方法上,并开始将分离的心身重新合并起来。呼唤将人作为整体,恢复每个躯体中的个性,再一次考虑将人作为一个完整的人。在这种观念下,疾病的躯体方面仅仅是需要干预的大系统中的一个部分。心理对疾病的影响现在已经受到注意,社会方面也是如此。
目前研究认为,医学临床需要心理治疗性服务的理由至少有两个:一个是在医学各科临床中,发生精神症状的比例比较高,尤其是焦虑和抑郁。据统计,有47%的癌症患者伴有具有诊断价值的精神障碍;另一个是对像癌症这样严重疾病所产生的应激反应,没有一个人会对威胁生命的疾病有准备,伴随这种疾病发生的恐惧、社会隔离、丧失能力、复杂的治疗、以及对家庭和朋友的影响等等,对一个人整个生活(尤其是情绪)的冲击是巨大的。虽然有些问题还没有达到精神疾病诊断的程度,但仍需要某种支持,尤其是对情绪的支持。

值得深思的是, 国内无论是综合医院的肿瘤科还是肿瘤专科医院,很少有对癌症患者开展心理治疗性服务的,更没有对癌症患者进行心理诊断的相关记录。这与发达国家相距甚远。是癌症患者很少存在心理问题吗?目前我们的医疗模式还不能完全满足患者人文关怀的需求,急需得到改善。