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西班牙，巴塞罗那 ―― 当Drs Edoardo Camenzind (University Hospital Geneva, Switzerland) 和Alain J Nordmann (University Hospital Basel, Switzerland) 在周日晚上踏上讲台，进行热点论坛的最后一场演讲时，多数参加2006世界心脏病学大会的医生都为落日的美景和美酒吸引而离开了会场。他们的演讲给还在会场的医生们带来了令人震惊的信息，有证据显示，研究中随机接受药物洗脱支架（DES）患者的死亡率增加。
有两项荟萃分析总结了目前两种应用最为广泛药物洗脱支架的随机临床研究，即由Cordis/J&J资助的Cypher支架的随机研究和由Boston Scientific资助的对Taxus支架的临床研究。其中一项显示出接受Cypher支架置入的患者的死亡率和Q波心梗的风险较高，接受Taxus支架植入的患者的死亡率和Q波心梗的风险也有增高的趋势。而另一项研究显示出，接受Cypher支架置入的患者的心血管死亡率与对照组患者之间无显著差异，但非心源性死亡的风险增加。
两项独立的临床研究都指向了一个共同的热点问题，使得点评专家Dr Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON)之后在对媒体谈话时，强烈指责了目前对稳定性心绞痛患者治疗中滥用PCI的现象，尤其是滥用药物洗脱支架的现象。
他指出，“作为临床医生，目前我们似乎正在丧失判断力，更不用提阅读资料和临床事实了。”“在进行介入干预之前，我们需要深思熟虑，选择最佳的治疗策略，给予患者充分的药物治疗…. 当前，介入治疗被之前的再狭窄问题引入了歧途，而临床研究早已证明，再狭窄并不影响患者的预后。我们的治疗给患者造成了之前并不存在的医源性疾病。目前的临床实践被经济利益不恰当地驱使着，是到了该停下来反思地时候了。”
两项对厂商资助的临床研究的荟萃分析
Camenzind进行的荟萃分析包括了对雷帕霉素支架和紫杉醇支架单独分析的结果。首先，研究者分析了发表的文章或公布的研究结果中Q波心肌梗死和死亡事件，按随访时间将这些事件汇总。从8、9个月随访直至2年和3年随访，接受Cypher支架植入的患者与接受金属裸支架植入的对照组患者相比，死亡和心肌梗死的风险增长为30-40％。在接受Taxus支架置入的患者中也可以观察到类似现象，不过接受Taxus支架植入的患者与对照组患者在3年随访期内，死亡与心肌梗死的差异为5％。
在第二项荟萃分析中，所有随机临床研究按最后随访的资料进行分层。在该研究中，雷帕霉素支架组严重不良反应的发生率为6.3%，而金属裸支架对照组不良事件发生率为3.9%（p=0.03）;紫杉醇支架的研究中，药物支架与裸支架的不良事件发生率分别为2.6%和2.3％（p＝NS）。
Dr. Camenzind指出，“我们认为，与金属裸支架对照组相比，第一代药物洗脱支架的死亡、Q波心肌梗死以及支架内血栓形成的风险较高。两种药物支架的事件发生率均较高，但在雷帕霉素支架组中更高。有必要对第一代药物支架的效益－风险进行系统评价。”
Dr. Nordmann等的研究也发现药物支架能增加死亡率，但在某些方面与Camenzind等的研究略有冲突。Nordmann等对17项紫杉醇或雷帕霉素的临床研究进行了分析汇总，评价总体死亡率、心源性死亡和非心源性死亡。尽管总体死亡率呈现有利于药物支架的趋势，但2年随访的总体死亡率在药物支架组有增加趋势。在心源性死亡方面，雷帕霉素或紫杉醇支架与金属裸支架相比均未显示出差异。但更令人吃惊的是，在非心源性死亡事件方面，2年和3年随访明显发现雷帕霉素支架置入会导致非心源性死亡增加。分析提示死因主要为肿瘤、卒中或肺部疾患。
Nordmann总结道，“与金属裸支架相比，药物支架置入并不能降低冠心病患者的死亡率。初步研究结果提示，雷帕霉素支架可导致非心源性死亡率的增加，而紫杉醇支架则未观察到这一现象。我们迫切需要对接受药物支架置入的患者进行长期随访，分析死亡患者的具体死因，以对其安全性进一步评估。”
有必要在没有厂商的影响下对药物支架重新认识
Dr. Nordmann向新闻界指出，从支架生产厂家获得死亡率的原始资料“十分困难”，有必要进行非厂家资助的大型临床研究，并对患者进行充分随访。
最后，Dr. Yusuf指出，需要进行注册研究，以观察接受药物支架置入的患者的不良事件。但Dr. Yusuf 也提请主要的心血管研究机构不仅要关注接受药物支架植入的患者，也要对那些并非药物治疗无效的稳定性心绞痛患者接受PCI治疗的情况进行关注。他指出，目前PCI及药物洗脱支架置入在不稳定心绞痛和急性冠脉综合征的治疗中扮演了重要角色，但对于稳定性心绞痛和非致命性冠脉狭窄的患者进行PCI则“十分荒诞”可能导致“人为的疾病”。
对于这些荟萃分析本身，Dr. Yusuf评价道，“这些新的研究提起了医生对药物支架新的关注。我个人并不认为这些分析具有十分强的说服力，但这些研究使我们意识到，我们对这些治疗措施的必要性还没有充分的资料。研究显示，药物洗脱支架置入后的非心源性死亡率明显增加，我们必须认真分析其真实性。”
Dr. Yusuf补充道，“我呼吁ESC组织一个独立的完善的工作组来研究这一问题，而不是仅有介入医生来进行。当然，研究组中需要有介入医生，但也要有非介入医生、卫生经济学家、患者代表以及政府代表。由工作委员会来制定进行PCI的确切指征以及使用这类器械的指征，将厂家的影响完全排除在外。”
Dr. Camenzind指出，他并不否认药物洗脱支架的作用，他的研究的令人疑虑的结果仅是针对两种第一代药物支架。“我们需要一种能控制再狭窄的支架，但这一支架并不会完全抑制血管愈合过程，而是能控制这一过程。”
第三项同样引起争议的研究
由Dr Peter Wenaweser (Thorax Center, 鹿特丹, 荷兰)报道的另一项临床研究同样指出了药物洗脱支架置入术后支架血栓的风险增加。在其研究中，Dr Wenaweser及其同事回顾了2002年4月至2005年12月，在伯尔尼的SIRTAX研究、Post-SIRTAX注册研究和鹿特丹的RESEARCH和T-SEARCH研究的患者资料，对早期和晚期支架内血栓形成事件进行了分析。在伯尔尼，患者接受氯吡格雷及阿司匹林治疗3-6个月；而在鹿特丹，患者接受双重抗血小板治疗3-12个月。仅对造影证实的支架内血栓形成的患者进一步分析。
在共计8146名患者中，152例支架内血栓形成事件出现，累积支架内血栓形成的风险为2.9％，即1.3％/年。支架内血栓形成的风险在头30天内为1.2％，1年内为1.7%，2年内为2.3%，3年内为2.9%。Wenaweser总结道，“在30天至3年内，支架内血栓形成的风险几乎呈0.6%/年线性增长。”
在接受采访时，专家们试图将这一发现作为佐证，要求患者更长时间服用氯吡格雷。Dr Antonio Colombo (Columbus Hospital, 米兰,意大利)的研究小组即将公布一项研究，探讨1年停用双重抗血小板治疗与坚持用药3年以上患者支架血栓事件的差异。
Dr. Colombo认为，“所有的研究都指出，支架内血栓事件存在，需要寻找解决的途径。这个问题确实存在，但并不可怕。我对这一问题的看法是，我们目前置入药物洗脱支架的时候，往往选择的是我们不愿意置入金属裸支架的位置。因此，应当进行一项公平的比较，评价药物洗脱支架与金属裸支架在支架内血栓形成风险方面的差异。”
他同时对研究发现的支架内血栓的风险在2年内持续增加的现象提出了质疑，“我不相信支架内血栓形成事件的风险会持续的增加。我想在两年之内也许会有增加的趋势，但之后应当稳定在一个水平…… 我们不应当忘记，许多接受研究的患者并未接收长期的抗血小板治疗，这些患者并未出现死亡或心肌梗死。”
Dr Anthony Gershlick (Nuffield Leicester Hospital, 英国)在被问及对Dr. Wenaweser的研究的看法时，坚持在最后作出结论前先认真阅读公布的文献。Dr. Wenaweser研究的问题之一在于没有列出随访的比例，使得难以评价支架内血栓形成的风险随时间的改变。同时，没有研究随访观察金属裸支架内血栓形成时间的累积发生率。“药物洗脱支架与金属裸支架内血栓形成的风险相差不是2.9%，而是应当用2.9%减去金属裸支架的累积血栓发生率。我们要了解的是额外增加的血栓形成的风险。”
（李怡翻译 刘健审校）