伴随着诊疗技术的进步及人们生活水平的提高，
乳腺癌的治疗越来越向着保乳
手术方面发展，一些乳腺癌患者的生活质量因此得到了很大的提高，但同时，术后乳腺癌复发也困扰着医生和患者。
天津市
肿瘤医院乳腺病理研究室主任、博士生导师傅丽研究员强调，保乳手术或保乳疗法的成功与否，除手术外还需病理、影像学诊断、放射线治疗及肿瘤内科等医生的密切协同工作，其中病理医师担当的工作非常重要。
■术前适应证的选择很重要
乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，在我国京、津、沪地区，它已跃居女性恶性肿瘤发病率的第一位。
乳房对女性是非常重要的形体标志，因肿瘤而被切除一侧或双侧乳房不仅在肉体上、而且在精神上将对女性造成长久的创伤，保乳手术因此受到更多关注。
目前报道的保乳手术术后乳腺癌复发率差异很大，这除与肿瘤切除范围、术后是否并用放射治疗及随访时间长短有关外，更重要的是与适应证的选择、手术标本断端的情况等有直接的关系。傅丽说，保留乳房手术导致癌复发第一阶段的危险因素是癌的残留，所以做到显微镜下的手术切缘没有肿瘤非常重要；第二阶段的危险因素是残留癌对放射治疗的敏感性欠佳，所以对肿瘤的发生、发展等生物学特性全面了解也非常重要。
她指出，病理医师在保乳手术术前根据送检材料（肿瘤切除材料、冰冻材料、针吸活检等）的情况应尽可能地提供癌的分型、进展方式、有无脉管侵袭及肿瘤距标本断端的距离等情况。每个病例可以是单一的组织学类型，也可以是几种类型同时存在，不同的组织学类型具有不同的进展方式和生物学行为。
傅丽说，乳腺癌的组织学类型所存在的个体差异，对保乳手术能否成功起着重要的作用。如浸润性微乳头状癌具有高度的脉管侵袭和淋巴结转移等不良的生物学行为，不适合保乳疗法。导管内癌尤其是粉刺型，常有广泛的导管内传播及不易发现的浸润癌灶，对存在着上述组织学成分的乳腺癌，施行保乳手术的范围要充分，对其能否施行保乳手术要慎重。另外，小叶癌与多中心癌问题也是保乳手术术后复发的重要原因,对此类患者保乳手术也应当慎重。
乳腺癌的扩展方式也与保乳手术关系密切。乳腺癌的扩展方式主要有两种，一种是向间质浸润，另一种是沿导管内进展。每个病例的癌扩展方式各有不同，可以是单纯向间质浸润性生长，或仅在导管内传播，或两种方式并存。这种癌扩展方式所存在的个体差异，对保乳手术能否成功同样起着重要的作用：①间质浸润可从
临床触诊或影像学检查的肿瘤大小反映出来，如果保乳手术的适应证选择在触诊大小3厘米以下，加上足够的断端距离，一般来说可以保证保乳手术的成功；②导管内进展是保乳手术断端阳性的最主要的原因，虽然现在的影像学（MRI，B超等）诊断在术前可为癌的进展范围提供一定的参考，但最终还要靠病理组织学诊断来决定；③间质浸润和导管内进展同时存在时，临床触诊和影像学指标都不能确切的反映出来，病理组织学诊断起着决定性的作用。
另外，有脉管（包括血管和淋巴管）侵袭的保乳病例术后即使行放射治疗，其复发率也较高。
■正确切取标本和诊断
在谈到手术标本的取材和诊断时，傅丽说，保乳手术的目的不仅是为了保留乳房，而是要达到既能保留乳房又能得到与乳房根治术一样的治疗效果。有研究报道对个别保乳手术的适应病例，如果确保其断端阴性，术后可以不做放射治疗，所以对保乳手术标本断端的
检验，决定着其手术方式及术后进一步的治疗方案。为此，手术医生和病理医生应就以下及方面达成共识。
在术中，为了使病理医生能够明确送检标本在患者乳房的确切位置，手术医生应分别在标本的不同部位如乳头侧、内侧或外侧等用不同的标记依次标明，并同时在申请单上画图说明，病理医生将标本的全周取材，依次编号后逐块冰冻切片检查。切忌选择性地取材检查，因为癌的导管内传播部分单凭肉眼很难发现，只有严格的全周取材检查才能保证断端的准确诊断。检查结果如断端癌阳性，病理医生在检查图上标记清楚阳性部位、组织学类型、范围等情况，然后连同病理诊断一同报告给手术医生，以决定下一步的手术方案。这种取材、诊断方法不仅可以避免或减少标本断端癌的漏诊，还能定位出断端癌阳性的位置及范围，从而为手术医生决定下一步手术方式（扩大切除或改为根治性手术）起到了指导性的作用。
在术后，为了从病理组织学角度确保标本周边及皮肤侧、胸肌侧断端阴性，病理医生应对切除标本进行立体定位全切片取材。其方法是：以乳头侧与肿瘤连线的垂直方向每隔3～5毫米做一个切面，近乳头侧部分切面的厚度以3毫米为宜，逐渐增厚到5毫米。每个切面都制片，绘制取材简图或照相，然后将镜下观察结果描绘在取材简图上，连同病理诊断报告一起报告给临床医生。这种取材、诊断方法不仅使术中没有采取此方法取材和诊断病例（即采取选择性断端冰冻诊断或未进行断端冰冻诊断的病例）的断端癌漏诊得到发现，患者能得到及时的扩大切除或根治手术等治疗，从而减少了术后复发率，而且能够对肿瘤的发生、发展及组织类型等情况全面分析，对术后的进一步治疗及预测预后等提供有力依据。
傅丽还谈到了断端阴性的诊断标准，①标本周断端癌阴性：指癌进展的先端部分至切离端5毫米以上没有癌；②胸肌侧断端癌阴性：如果连同胸大肌筋膜一起切除，即使切离端近旁见到导管内癌的成分，断端也判定为阴性；③皮肤侧断端癌阴性：指皮肤侧切离端带有真皮。如果不带有真皮，同时切离端近旁又见到癌的存在，则不做断端阴性的诊断，应将具体情况与手术医生沟通，以便手术医生对保留皮瓣的厚薄情况进行分析和处理。
关于影响断端病理诊断的因素，傅丽指出，由于乳腺的病变千姿百态，且个体差异很大，有的时候确实对病理诊断造成一定的影响。例如：在石蜡切片上导管内乳头状病变的良、恶性鉴别诊断就存在着一定的难度，加上癌的导管内扩展先端部的细胞异型程度较轻，在冰冻切片上就更不容易诊断。这种情况下病理医生应与手术医生沟通，手术医生应根据病理医生的意见再次与患者家属商谈，决定以后的治疗方案（如追加切除、乳房切除或待石蜡切片）。由于标本自身情况也会给诊断带来困难，如送检的保乳手术标本不规则，部位标记不清楚，标本挤压、变形，活检后组织反应等，都会使断端的病理诊断困难。其他的一些情况，如冰冻切片的质量，病理医生的诊断能力等都会影响着对断端的正确诊断。
近些年来，随着对乳腺解剖结构的深入认识及对病理诊断全面、细致等要求意识的增强，国内外对乳腺癌手术标本的取材和诊断有了一定的改进，但对保乳手术标本的取材和诊断还比较保守，发展变化不大。傅丽说，到目前为止，还没有形成一个规范的可遵循的保乳手术病理取材和诊断方法，尤其是在术中断端的冰冻快速取材和诊断方面。因此，从病理角度探讨保乳手术标本的取材和诊断方法，既能更安全、有效、足够的切除肿瘤，又能降低保留乳房内癌复发的危险性是外科医生和病理医生共同的目标。 □刘道安 李运红
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