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本报记者 程刚
编者按：在“看病贵，看病难”长期得不到解决的大背景下，华源欣弗事件和齐二药事件，再次将公众的注意力集中于药品质量安全监管。事实表明，无论GMP认证制度、药品抽检制度，还是流通过程中的药品集中招投标制度，都很难有效地把住药品质量安全这道“闸门”。
药品集中招投标制度设计的初衷，是在确保药品质量的前提下，尽量压低虚高药价，规范医疗机构的购药行为和药品流通秩序。
因此，决定某种药品是否能中标的因素中，质量和价格占据了相当大的比重。评审机构对药品质量的把控，只是通过审查药厂提供的药品批准文号、GMP认证和近期质检合格证明文件。但由于这种程序性审查缺乏实质性审查的配合，几乎无法保证随后进入医院药品的质量安全。
随着各种问题药不断被曝光，一些地方接连出现“高价药中标，低价药中不了标”的怪现象，药品集中招投标制度存废之争再起。
从齐二药到华源欣弗
齐齐哈尔第二制药厂假药事件阴影尚未消散，药品致人死亡恶性事件再次发生。截至今天，安徽华源药业生产的欣弗克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液已经夺走9名患者的生命。
国家食品药品监督管理局昨天召开新闻发布会，通报了对安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件调查结果：
经查，该公司2006年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
也就是说，“欣弗克林霉素”为被定性为劣质药。
人们注意到，无论是齐二药的假药，还是华源的劣质“欣弗克林霉素”，许多都是通过当地药品集中招标采购进入医院的。据当地媒体报道，湖北省宜都市死亡患者生前被注射的“欣弗克林霉素”，即当地医院通过药品集中招标渠道购得。
值得注意的是，早在2003年12月，国家药品不良反应监测中心曾发布信息通报，提示克林霉素注射液可引起严重不良反应。
如此情况下，克林霉素仍然在临床中随意给患者使用，直至悲剧的发生。仅今年6月1日至7月28日，安徽华源就生产“欣弗克林霉素”368万多瓶，目前在该公司内查封48.5万多瓶。这意味着，两个月内，该公司即有300多万瓶“欣弗克林霉素”通过药品集中招标采购和各种经销渠道，流入全国各地的医院和乡镇卫生院。
被提示谨慎使用“欣弗”为何仍畅销
据上海华源股份安徽华源药业有关负责人介绍，国家定价为39元的“欣弗克林霉素”，成本仅为两元左右，出厂价为2.7元,按照物价部门的限价，医疗机构卖给患者时最高价格可达38元。医药企业人士透露，按常规，“欣弗克林霉素”参加药品集中招标的竞标范围应在20元至25元，但在药品批发市场上3元多钱就可以买到。
由于批发市场的药品要比中标药品便宜得多，很多乡镇医院、个人诊所和医药经销商到批发市场批药以寻求更大的利润。这也得到了安徽华源药业销售部门的证实，通过批发市场，50%至60%的“欣弗克林霉素”卖到了乡镇卫生院。批发市场的大流量增加了对药品的监控和召回难度。
“欣弗克林霉素”进入市场的另一条渠道，是各地组织的药品集中招标采购。尽管中标药品相对批发市场价格高昂，且有谨慎使用这种药品的提示，但“处方回扣”刺激了医生对这种药品的用量。
在合肥市的一家公立医院，一名不愿透露姓名的医生告诉记者，曾经有药商对他所在的医院进行“攻关”，要求医生们使用“欣弗克林霉素”。中标药品进入医院后，一般实行代销制，如果没有患者使用，最后要退给药商。为促使手握处方权的医生给患者多开这些药，药商就给医生明码标价发“处方费”：每开一瓶“欣弗克林霉素”，回扣3元。
他所在的医院里，医生一般会这么告诉患者：只能用这个药，别的药效果不好。如果不用这个药，病治不好医生不负责任。
这名医生说，“欣弗克林霉素”回扣多，而且药商、医院、医生都有好处，所以大家都在用。他认为，只要“以药养医”的体制不变，使用这种“回扣药品”的情况就不会变。因为在某种程度上，医生的回扣和医院的药品收入是成正比的。
招投标制度如何保证药品质量
“华源欣弗和齐二药事件表明，招投标制度无法保证进入医院的药品质量。”重庆长龙实业集团董事长刘群接受记者采访时说。长龙集团涉及制药和药品流通，从药品集中招投标制度诞生之日起，刘群即是该制度的激烈反对者之一。
2001年确定的药品集中招投标制度的设计初衷，是在确保药品质量的前提下，尽量压低虚高药价，规范医疗机构的购药行为和药品流通秩序。因此，决定某种药品是否能中标的因素中，质量和价格占据了相当大的比重。
招投标过程中，评审机构对药品质量的把控，主要是通过审查药品批准文号、GMP认证和药厂提供的近期质检合格证明文件。药品质量则取决于企业在具体生产经营过程中，从原料的选用到具体的每一个生产经营过程的严格控制。“仅仅靠审查文件，缺乏实质性审查的配合，无法控制企业的实际生产行为，当然也就控制不了药品的质量。”刘群说。
各地组织的药品集中招投标委员会，成员多为当地医院药剂科主任和有关专家。刘群认为，由于一次集中采购药品多达数千种，招投标委员会根本没有能力也不可能对药品质量进行严格检验，只能凭感觉打分，“谁的品种临床开单费给得高，专家们就给谁打高分，这种凭感觉打分的荒唐做法滋生了各种腐败行为。”
该制度的反对者们认为，招投标不仅控制不了质量，也未能成功抑制虚高的药品价格。实行该制度后，药价不降反升。今年年初，烟台市55家医疗机构举行了药品集中招标采购。但奇怪的是，报低价者纷纷落选，报高价者反而中标。(本报4月6日头版头条对此曾作报道)以云南特安纳制药股份有限公司生产的“血塞通”为例，这种中老年人心脑血管常用药中标价为每盒19.17元，但在当地一医药商城，同一生产厂家生产的“血塞通”仅卖7元。
同样在这家医药商城，藿香正气水卖1.5元，中标价则是4.2元；常用的解热镇痛药尼美舒利零售价9.5元，中标价竟高达16.74元；常用的抗生素头孢克洛胶囊药店里卖8.5元，中标价则达16元。
按常理，为降低药价、减轻患者负担，招标品种原则上应选择低价、大包装量的，但烟台药品招标的结果明显“事与愿违”。同为“沈阳同联药业有限公司”生产的胃铋治，在烟台太平医药有限公司药店里的销售价是每盒50片，零售价2.6元,平均每片只有约5分钱。而医院集中招标采购的同一企业生产的胃铋治，在包装“缩水”为每盒24片的同时，中标价格却飞涨到16.98元，每片折合0.71元。一片胃铋治中标价竟是市场零售价的14倍。
不仅烟台市如此，全国其它推行药品集中招投标的地方也多次出现类似的“怪现象”。刘群曾对重庆市三家医院参加集中招标采购前后的收入情况做过一次统计。统计显示，2001年重庆某医院医疗收入为2.3亿元，药品收入为1.12亿元。2003年收入为4亿元，药品收入为1.98亿元。该医院2003年医疗收入与2001年相比增长73.9%，但药品收入却增长了76.79%。后者增幅明显高于前者，而且药品收入占总收入比例亦有所上升。
对另外两家医院的统计也显示，药品集中招标采购不仅未能解决医疗费用问题，反而使得医疗费用越来越高。
“推高药价者结成了强势利益集团”
在招投标制度的反对者们看来，“以药养医”的现行体制下，集中招标必然导致药价不断攀升。“药品生产流通中几乎所有的强势利益者均希望推高药价，推高药价者结成了强势利益集团。”刘群说。
目前“以药养医”体制下，药品顺差加价收入成为医院收入的主要来源之一，一些医院的药品收入占总收入的比例甚至高达近50%。在药品销售量不会有明显增加的情况下，医院管理者自然希望单价越高越好。
今年年初，国家出台政策将药品顺差加价比例调低至15%。“顺差加价比例减少对医院影响很大，我们当然希望采购药品总金额越高越好。”一位不愿意透露姓名的医院院长说。他告诉记者，调低顺差加价比例将令这家县级二乙医院减少近200万元的药品收入。
药企需要在投标过程中积极“沟通”负责招标的卫生系统和医院的关键人物，确保自己的药品中标。不仅如此，由于药品集中招标采购并未明确具体采购数量或市场份额，即未形成真正的“采购合同”，造成中标药企必须和医院二次谈判以签订采购合同。医药企业仍然需要对医院进行“二次攻关”。
所谓“二次攻关”就是药商在中标后还得打通医院的层层关节——医院院长、药剂科都是需要“攻关”的对象。为了提高药品销售量，药商还得派出医药代表去做握有处方权的医生的工作。
于是，药商——医院院长——药剂科长——有处方权医生的腐败利益链仍然存在。有时候，这条利益链上还会出现当地卫生主管部门官员的名字。
在这个环节中，药价高低与有关人员的回扣收入直接相关。如果药价很便宜，许多医生反而不喜欢用，因为越便宜的药，回扣额越低，结果导致便宜药反而不好销。
畸形的生态利益链，让药品购销成为2006年打击商业贿赂的六大重点区域之一。2004年发生在湖北武汉的集中招标腐败案，由于涉案人数多达70余人，至今仍是此类腐败案中的典型。在这70余名收受贿赂的大小官员中，几个重量级的人物主要集中在与药品集中招标采购密切相关的关键环节。如负责编制招标药品目录和进行业务指导的湖北省卫生管理中心正、副主任，负责代理药品集中招标采购的招标公司处长、副处长，几大医院负责药品采购的药事部主任、副主任等。
中介机构是另一个获益群体。据了解，目前药品招投标收费项目繁多，有评审费、履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等，合计多达数十项。
在北京，中介机构要求投标企业必须入网，中小企业需交3万元入网费，大企业入网费高达12万元。按北京800家药品生产企业计算，若全部投标，仅入网费一项，中介机构最低即可进账2400万元。其他地方，如甘肃药企每投标1个品种大约需向中介机构交200元费用，5000个品种费用就达100万元。在东北参与投标，中介收费从单个品种200元一直涨到1000元，有的地方甚至高达2000元。
数据显示，2004年度至2005年度杭州民生药业在全国各地投标费用已超过1亿元，华北制药平均每年花在招标上的费用约为2000万元，东盛集团每年用于投标费用也有几千万元。山东新华制药市场部一个部门，仅标书费(15万元)、特快专递(9万元)、差旅费(25万元)3项，每个月就要花销近50万元。
除此之外，中介机构还对药企的每个中标品种收取交易金额千分之五的手续费。“这意味着，中标药品价格越高，总金额越大，中介机构获利越是丰厚。”卫生部专家委员会专家、北京大学法学院教授孙东东认为，药品集中招投标制度养活了一批中间人，却将成本转嫁到老百姓身上，加重了老百姓的医疗费用负担。
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