世界医
药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。许多国外医院已经就此开展了很多相关工作，如用药咨询和教育、血药浓度监测、
不良反应监测、参与药物治疗方案的制定等。从上世纪80年代起，我国的一些大型综合医院的药学部门也开始着手这方面的工作，但由于我国药师培养的方向一直偏重于
制剂，开展药学服务工作有较大难度，药师参与
临床药物治疗工作仍然是难点中的难点，目前只能在极少数医院进行。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
病例回放
男，20岁，因“高处坠落伤伴双下肢疼痛、活动障碍，意识不清、二便失禁1天”收住入院。受伤后当天在其他医院行颜面部清创缝合，输液治疗，双下肢未行任何特殊处理，具体诊治过程不清。于2006年10月16日转本院就诊。过去史无特殊，无药物
过敏史。
体格检查：体温38℃，血压120/65mmHg，脉搏102次/分，呼吸26次/分，神志不清，呼之不应，疼痛刺激出现肢体乱动，查体不合作。专科体征、
化验检查结果略。
药师介入该病例的药物治疗时，已经脑外科会诊并结合CT，确定患者无颅内损伤，但患者夜间和上午烦躁不安、大喊大叫的精神症状较严重。
监护点或干预点：镇静催眠药与抗精神病药的合理使用。
情况分析
1、由于患者吵闹厉害，主管医生长期使用了镇静催眠药苯巴比妥（连续使用已达9d），该药为长效巴比妥类，t1/2为2～6d。当时，患者一天内的大部分时间都处于昏睡状态，显示患者已有蓄积中毒征象。
2、注射用苯巴比妥钠的连续使用，不仅可导致蓄积中毒，且该药诱导肝药酶，影响其他药物的代谢和药效。
3、临床医生准备采用抗精神病药奋乃静控制症状，每日夜间一次，一次一片（2mg/片）。
药师观点
患者目前不涉及该药的使用禁忌症（如基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷、对吩噻嗪类药过敏者），考虑患者自身休息质量和对其他患者的影响，采用奋乃静改善精神症状是可以的。但抗精神病药物主要通过影响中枢递质或作用于中枢相应受体发挥作用，起效较慢，且必须达到有效血药浓度才能起效，该药的治疗剂量为2～4mg/次，每天2～3次，因此，一天一次的用药方案欠合理。另外该患者体型健壮，体重72kg，因此，可从4mg开始。
建议用药方案及调整情况
方案1：奋乃静4mg，bid。如果效果不理想，可按4mg，tid；8mg，bid递增。
方案2：停用苯巴比妥，需要时，仅用安定或非那根等药（一直在使用）。
医生回应
医生接受了建议方案1。因为药师在采集病史后第3天回科室分析药历时，才发现问题并提出解决该问题的方案2，而次日到ICU时，患者已经转科治疗，无法再进行相关不合理用药问题的探讨和纠正了。
医生同意苯巴比妥使患者昏睡应该是药物蓄积过量，不良反应所致，但使患者昏睡，比任其烦躁不安、大喊大叫好。
药师则认为：中枢镇静药过量，容易引起呼吸中枢抑制，目前患者虽然生命征平稳，但长期使用，仍然十分危险，应该避免。在这一点上说明医生临床用药的安全性观念不强。
药师心得
1、本例中涉及ICU医生较少使用的抗精神病药物奋乃静，该类药物若使用不当，会对患者造成较大的伤害，并可能严重偏离医生的用药目的。因此，临床药师不仅要提供有关奋乃静的制剂规格、用法用量方面的信息，还必须衡量患者是否符合该药的适应症，是否存在禁忌症等，以帮助医生提高治疗效果和安全性。
2、药师对于采集的病历资料应该及时分析，尽量在第一时间发现问题并解决问题，这样才能更好地为患者服务。
3、临床药师必须不厌其烦地与临床医生交流和沟通，以灌输用药安全意识。
（未完待续）
(责任编辑：霍键)
作者：
2007-9-1