最近，各路媒体对新医改方案出台时间和内容的高度关注，牵动着业内一根根敏感的神经。依笔者来看，不管方案最终何时出台，从已披露的相关信息，其实已颇值得细细研究。外部流通，医药已在招标采购中分离
从建立现代医药流通体制的角度看，新医改方案有两个引人瞩目之处：一是医药分开；二是把国家基本药物目录及其制度建设作为公共产品供应链体系建设的重要内容，对把医药作为特殊商品提供或进行竞争性导向的原有医药流通市场，是一种冲击和纠正。
医药分开，从国家政策制定角度理解，主要是希望通过国家财政或医院财务意义上的“收支两条线”、“零差价”（零利润），把医院和医生的技术服务收入与供应商或代理商的药品销售收入进行利益上的强制分离，这是所谓政府主导派的核心观点；主张彻底市场化改革的人士，则认为上述医药分开的观点，即使从利益分开角度来看，医和药也将是不可能分离的，只有仿照美国等发达国家的做法，把医院门诊药房交给社会零售药店来办，才可能使医和药发生彻底的分离。对于后面这种观点，笔者认为，可以作为医药分开的一个具体目标，但从全局来考虑，特别是国家财政投入还不可能在短时间内完全取消以药补医的现实，以及公立医院在产权、运行机制、财务状况还没有进行充分改革之前，这样断然分开，将有可能陷于被动。
笔者在去年曾提出，如果医药分开能够更多地关注民生，强化政府在解决“药价虚高”和“看病难、看病贵”这一老百姓现实需求的政策力度的同时，除了应该关注其他零售终端（第二、第三终端）对医院终端——特别是大中型公立医院的垄断地位发起挑战之外，更应该从医药流通体制的建设方面考虑医药分开的现实性和具体实现路径。从建立现代医药流通体制的角度来看医药分开，笔者认为，国家在本世纪初推行的药品集中招标采购政策以及一批现代医药物流企业的崛起，已经把医和药，在外部流通的范围率先进行了分离，并且取得了显著的成效。
内部流通，药对医的制衡最为缺乏
然而，从医与药的内部流通来看，医院处方能不能外流到社会零售药店？医生的诊疗处方，包括医院药剂科和零售药店的执业药师，有没有行使相关法律、法规赋予自己审方调配的权力？这方面的能力能否跟上医生诊疗处方的需要？笔者认为，这才是现阶段医药分开所要解决的根本问题。
无论是从技术上、患者治疗的流程上，或者是大家谈论最多的利益上，医与药在过去、现在和将来都将呈现一种相互依赖、难分难解的复杂关系——尽管我们都认为医药分开应该是中国医疗体制改革的大方向。在现行医与药的关系中，最缺乏的是药对医的制衡作用。长期以来，医院药师的作用（包括药事管理委员会）为什么会把药品采购作为自己的主要工作职能？这当然与医院只是一味依赖医疗技术、弱化药师审方调配的职能有很大关系，也与国际接轨的临床医学对于近年来才在医院系统引进的临床药学、药物经济学形成的压倒性优势有关。医院药师目前尚无坚实的理论依据与技术支撑来对某些有争议的医生医疗技术行为，特别是一些明显的错误，如滥用抗生素、大处方习惯、溺爱品牌药或回扣药等，进行有力的制衡。
笔者曾对以南京医药为首的通过药房托管来急速推进医药分开的做法短期内并不看好的原因，也在于此。再说药店药师的药学服务，由于药师数量、素质、经验和能力所限，目前能真正从药对医的制衡方面来承接医院处方的规范性药店，目前在全国范围内并不太多。基于此，笔者认为，“医生诊疗处方，药师审方调配”这一医药分开的实现途径，既抓住了医药分开的核心——强调医药内部流通过程中药对医的制衡，同时，又考虑到我国医疗系统和药店系统药师的地位和作用正在加强和提升的现实，尤其是把医院药师和药店药师视为一个整体，一种力量，这对逐步推进我国医疗体制改革和建立完善的外部和内部医药流通体制，将具有十分重大的意义。
尽管零售药店在今后医药分开的历史进程中会越来越重要，甚至托管医院药房也将成为现实的选择之一，但是，零售药店首先要丢掉这种幻想：进入医院市场，分食处方药的蛋糕，毛利就一定会高。因为，由于整个医药市场公共产品供应链建设的推进，药店曾经擅长的、具有价格优势的普药经营，很可能越来越微利，而新特药、贵重药的经营，又不可能离开“医”，需要医疗技术的介入和支持。那么，照此看来，零售药店在逐步介入和推动我国医药分开的伟大实践中，做好这方面的思考和准备就显得非常有必要。 新医改8500亿怎么花得值 医保投入增加 看病能少花钱吗？ 医院院长都是假老板 利益各方激辩公立医院改革 医生待遇、医患关系如何改善？ 社区医院为什么“叫好不叫座”？
作者：
2009-3-31