点击显示 收起
徐春（武警总医院内分泌科副主任医师）
患者高某，男，52岁，是一名高级工程师。确诊为糖尿病已有3年，平时靠口服降糖药和控制饮食维持病情。最近，高某为攻关一个科研项目，经常加班，又得了一场重感冒，几天来一直感到不适，但未能引起他的重视。这天中午他在单位食堂随便吃了点东西，因降糖药在家里而未能服用。晚7时30分，高某在电脑前工作时突然昏倒。经检查，该患者血糖高得惊人，确诊为糖尿病合并酮症酸中毒。
类似这种病例近来明显增多。原因之一是糖尿病趋于年轻化，在岗的中年糖尿病人显著增多；二是这些人中有不少人自恃年轻，病情不大严重，工作又很忙，因而忽略了自我保健，导致严重后果。本篇文章着重介绍关于糖尿病酮正酸中毒的一些知识。
什么是糖尿病酮症酸中毒？
糖尿病酮症酸中毒是由于体内的胰岛素严重不足而引起的一种急性代谢并发症。在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因，胰岛素问世后其病死率大大降低，目前仅占糖尿病人病死率的1%。但如遇有严重应急情况或治疗不当时，本症仍能直接威胁患者的生命健康。
糖尿病酮症酸中毒是如何发生的？
由于缺乏胰岛素，不能利用葡萄糖产生能量，机体开始使用脂肪产生能量，但是，与此同时，制造出一些我们称之为酮体的物质，它们是乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮。这时尿中会出现酮体，即我们说的“糖尿病酮症”。如果仍然不能得到治疗，这种代谢紊乱会进一步加剧，乙酰乙酸和β羟丁酸都是酸性物质，使血中酸的浓度增加，出现血pH值下降，发生酮症酸中毒。这是非常严重的情况，因为这些酸性物质经血液循环进入脑组织，使脑细胞受到严重损害，导致昏迷，甚至威胁生命。
糖尿病酮症酸中毒有哪些临床表现？
从糖尿病酮症酸中毒的发病过程来看，糖尿病酮症酸中毒包括两个阶段，即糖尿病酮症阶段和酸中毒阶段。在酮症期，患者表现为原有糖尿病症状的加重，如显著乏力、口渴、多尿。化验检查尿糖强阳性、尿酮体阳性、血糖增高，多为16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl)。如果病情继续发展，血中二氧化碳结合力会降低，可至13.5～9.0 mmol/L以下，血pH值下降至7.35以下，就发展到了酸中毒阶段，这时患者表现为食欲减退、恶心、呕吐、常伴头痛、嗜睡或烦躁、呼吸加深加快有酮味(烂苹果味)，由于严重脱水，出现尿量减少，血压下降甚至休克，最终发生昏迷。
哪些因素可诱发糖尿病酮症酸中毒？
凡能引起体内胰岛素严重不足的情况均能诱发酮症酸中毒。1型糖尿病多由于胰岛素中断或不足，或胰岛素失效；而2型糖尿病则常常在各种应急状态下发生。具体存在以下几种情况：
★自行停止胰岛素注射。
★ 发生急性感染或原有慢性感染急性发作，以呼吸道感染(感冒、发烧、咳嗽)、消化道感染(恶心、呕吐、腹泻)和泌尿系感染(尿频、尿痛)最为常见。
★暴饮暴食、酗酒。
★出现严重的疾病，如肝炎、心肌梗塞、心脑血管意外、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症等。
★外伤、骨折、手术、麻醉、妊娠。
★精神创伤、精神紧张、过度激动、过度劳累等。
专家提示：多数糖尿病患者对糖尿病酮症酸中毒的认识比较模糊，认为只有糖尿病进展到晚期或1型糖尿病(胰岛素依赖型)才会发生。其实，2型糖尿病(非胰岛素依赖型)患者，如果忽视自我保护，在上述诱因的作用下，也会发生酮症酸中毒。上面例举的是一个比较常见的病例，该患者为2型糖尿病，病史有3年，该患者发生酮症酸中毒的诱因有：感染、劳累、未按时服药以及过度劳累。通过这个病例，我们想为那些因工作忙而忽视自我保健的糖尿病朋友提个醒，应该正确对待糖尿病。
如何预防糖尿病酮症酸中毒？
糖尿病的治疗不是一两片药可以解决的，血糖的控制与生活方式密切相关，建议糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下几个方面：
注意饮食 饮食调节对于糖尿病人最为重要。工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病人必须解决好这个问题，尽量减少应酬性宴会。
按时服药 降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。对于应用胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
注意休息 过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午要有午休。
适当运动 运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。
重视感染 即便是感冒、小疖肿、小外伤(特别是足部)也不放过，一定要认真治疗直到痊愈。因为糖尿病患者的感染比一般人不宜治愈，还会加重病情，甚至诱发酮症酸中毒。
如何早期发现糖尿病酮症酸中毒？
糖尿病酮症酸中毒的病程一般从数天到数周，少数年轻人可在发病后几小时即发生昏迷。有下列表现时应该注意考虑酮症酸中毒的可能：
★糖尿病症状加重，如极度口渴、多饮、多尿和消瘦。
★食欲不振、恶心、呕吐及腹痛等，但常常没有腹泻。
★呼出的气体有烂苹果气味。
★头晕、头痛、神志模糊、嗜睡及极度乏力。
专家建议：此时患者应该：测血糖，当血糖大于13mmol/L时，应该测尿酮体。没有条件自我监测尿酮体的患者应该立即去医院检测尿酮体。
如果尿中出现酮体阳性该怎么办？
糖尿病患者如果尿液检查出酮体，同时尿糖强阳性，这是发生糖尿病酮症酸中毒的早期危险信号。需要立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院的过程中，患者应积极做下面几件事情：
★继续原有胰岛素注射治疗。
★大量饮水，以盐水最佳。
★停用双胍类降糖药，如苯乙双胍(降糖灵)、二甲双胍。
一旦发生糖尿病酮症酸中毒应如何处理呢？
糖尿病酮症酸中毒病情复杂、严重、发展快，最好将病人送至医院急救，以免造成严重后果。治疗原则是应用速效胰岛素纠正糖代谢紊乱、纠正酸中毒及水电解质代谢紊乱、治疗诱因。
★应用胰岛素。最常用的方法是静脉小剂量补充胰岛素。近年来，已经将胰岛素泵用于糖尿病酮症酸中毒的抢救中，由于胰岛素泵能模拟人体生理性的胰岛素分泌模式，因此能够更有效的降低血糖。用胰岛素泵的优点还在于：减少多次注射胰岛素的痛苦，缩短住院时间，减少低血糖的发生率等。
★纠正脱水。能口服的尽量口服饮水，严重情况给予静脉补液。
★昏迷病人应及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅。有缺氧情况者给予吸氧。
★患者家属应详细记录患者的出入量，如饮水量、进食量、呕吐量、尿量、便量，报告给医生，提供诊断治疗依据。
★在治疗前后均要进行多种化验检查，以调整胰岛素的用量，输液量及种类。
★一些新的治疗方法：在糖尿病酮症酸中毒的发生中，体内应激激素的水平升高，如胰升血糖素、生长激素、糖皮质激素等，这些激素均具有升高血糖的作用，因此，有学者建议使用能够对抗这些升糖激素作用的药物，如奥曲肽，可以抑制胰升血糖素、生长激素的作用，在临床观察，取得了比较满意的疗效，由于这类药物价格相对高，因此限制了它在临床的普遍应用。
专家建议：糖尿病酮症酸中毒是由于血糖控制差而发生的一种非常严重的情况，糖尿病患者能够充分认识到这一点，重视血糖的控制，是预防糖尿病酮症酸中毒发生的根本措施。要坚持规律的饮食、运动和药物治疗，在这里，需要引以为介的就是不要迷信偏方、偏药而终止正规胰岛素的治疗。要防止各种诱因的出现，在生病、应急等情况时需及时与医生联系并调整治疗；要坚持必要的血糖和尿酮体监测，如果出现尿酮阳性，应多饮水，同时尽快到医院就诊。