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摘要:目的:从中医辨证论治的角度出发,结合西医的理化指标,阐述治疗慢性肝炎的方法和经验。方
法:从三个方面入手,
①扶正重在涵养肝木,培补脾土;
②祛邪不离清热解毒,利湿化瘀;
③对生化指标异常者,结合病情给予施治。结论:通过验案,以资佐证。
关键词:慢性肝炎; 涵养肝木; 清热解毒; 化瘀
1 扶正重在涵养肝木,培补脾土
慢性肝炎指临床常见的乙型、丙型等病毒性肝炎,由于失治和不规范治疗而致迁延不愈转为慢性。其病机情势主要为邪正相持,虚实夹杂,故治疗首重扶正。因湿热毒邪久留耗伤肝阴,又损脾气,其症多见倦怠无力、头昏目眩、手足心热、胁下隐痛、心烦易怒、纳差腹胀、溺黄便溏等;亦有临床症状不显,仅见乏力不耐劳作者,但从其脉多弦细而弱,舌质淡红,结合乙肝或丙肝抗原抗体、肝功、B 超等检验不正常等,亦可测知他寓有肝阴脾气受损之证。
滋养肝木常用滋肾水、养肝阴而不腻滞之品,如生地、女贞子、旱莲草、山萸肉、白芍、五味子、枸杞、当归等,随证取用三四味为宜。培补脾土宜选取益中气、醒脾胃而不燥烈之药,如太子参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓、薏仁、白蔻、陈皮等,随证选择三四味,入复方中即可。
2 祛邪不离清热解毒,利湿化瘀肝炎病毒袭人引起发病, 并迁延成为慢性。
据临床表现口苦、恶心、胁痛、脘胀、纳呆、尿黄赤, 甚或黄疸等综合分析, 显系湿热毒邪留恋为患; 若迁延稍久,病邪入络, 气滞血瘀而致瘀血内停, 出现舌质暗紫, 肝脾肿大, 齿鼻衄血等症状。故在上述扶正的同时亦应重视祛邪, 清热解毒必不可少, 笔者常用柴胡、黄芩、山豆根、大青叶、叶下珠、龙葵、丹皮、白花蛇舌草、连翘、贯众、虎杖、栀子等, 可随证取用三五味; 若脾虚明显者可不用或少用黄芩、栀子、虎杖等苦寒重剂。利湿以淡渗为主, 常用茯苓、猪苓、金钱草、车前子、泽兰; 中焦湿重, 舌苔厚腻, 脘腹胀满, 恶心纳呆较甚者, 可佐用芳化祛湿, 如藿香、白蔻、厚朴、佩兰之属。有瘀血征象者, 习用活血养阴相兼之品为主, 以收化瘀而又能养肝益肾一举两得之效,如丹参、当归、赤芍、三七、川牛膝、郁金、红花、土鳖、鳖甲等, 随证取用二三味; 如瘀重胁痛较著, 舌紫明显者可佐用血中气药, 如制香附、川芎、降香等一至二味, 以达气行瘀散之功。
3 对生化指标异常者,结合病情给予施治
降 酶 常用的降酶二法是疏肝理气和解毒化瘀兼以敛阴。在临床中发现, 慢活肝转氨酶升高病人多有肝气郁结, 往往是肝郁脾湿, 这类病人用疏肝理气法效果较好。叶天士云: “肝气条达不致郁而克土, 疏肝所以补脾也。”此亦《内经》“以辛补之”之意。常用方剂为柴胡疏肝散。若转氨酶增高而肝郁者, 则宜解毒化瘀兼以敛阴。这类病人多为正气已伤, 余毒未尽, 肝血瘀滞。肝病治疗, 《内经》有“以酸泻之”的原则, 这一法则在此时最为适宜, 一解余毒, 二敛肝阴, 故用五味子10g , 白芍12～15g , 再配以自拟白丹汤: 白花蛇舌草30g , 连翘15g , 丹参15～30g , 郁金10g , 三七3g(冲服) , 活血化瘀, 相得益彰。临床观察到, 单用五味子降酶, 极易出现反跳, 同时疗效也不如合用活血化瘀解毒药为好。此乃瘀血不去, 新血不生, 正气难复。降球蛋白 常用的二法是活血化瘀、清热解毒。在临床中发现,慢活肝球蛋白(尤其是γ球蛋白) 升高者,除了常有瘀血见症外,还有部分属余毒未清的。前者用白丹汤,瘀血严重加红花9g ,鳖甲25g ;后者用自拟解毒汤:大青叶9～12g ,黄芩10g ,连翘15～18g ,柴胡10g ,白花蛇舌草30g ,三七3g(冲服) 。
升白蛋白 慢活肝白蛋白下降者,多为病变日久,正气损伤,且下降的幅度与虚损情况成正比。治法以补脾胃之气,益肝肾之阴二法为主。脾胃气虚者,用四君子汤加柴胡10g ,白芍12g ,黄芪30g ;肝肾阴虚者,用一贯煎加女贞子12g ,旱莲草9g ,白芍12g。
降 絮 临床常见,絮状反应异常者,往往兼有A/G比倒置。以白蛋白下降为主者,多属阴虚,在白蛋白值上升后,絮状反应多转正常,阴虚情况亦有纠正。所以,若絮状反应异常兼有白蛋白下降,可抓主要矛盾,从升白治疗,用一贯煎合女贞子、旱莲草、白芍;以球蛋白上升为主者,可用活血化瘀法,用白丹汤加味。
退 黄 据临床观察,慢活肝病情为轻、中度者,一般不出现黄疸,所以慢活肝一旦出现黄疸,则意味着病情加重,须高度重视, 当利湿退黄, 用自拟二苓汤: 猪苓15g ,茯苓15g ,金钱草18～30g ,山栀子10g。湿热较重者,加茵陈18～30g ;寒湿偏盛者,加制附子9g (先煎) ;若湿热内蕴,内迫营血,则宜合用犀角地黄汤。
乙型肝炎表面抗原转阴 乙型肝炎表面抗原转阴是慢活肝病愈的指征之一。若乙型肝炎表面抗原阳性又见肝功能异常,则是毒邪较甚的标志。一般来说,须肝功能基本正常后,乙型肝炎表面抗原才会慢慢转阴(但也有先
转阴,后才肝功能恢复的) ,否则,是为余邪未尽,日久必致死灰复燃,引起病情复发。因此,乙型肝炎表面抗原转阴是一个十分重要的问题,临床多感棘手。目前,国内外对此尚无十分理想的办法。临床经验是注重清余毒,祛瘀血,扶正气。因为乙肝病毒是一种毒邪,其消退取决人体正气的强弱,而解毒、祛瘀有利于扶助正气加速机体对毒邪的排除,使脏腑气机通畅,功能恢复。用解毒汤加味,瘀血严重者加红花、土鳖、丹参;脾气虚者加党参12～15g ,白术10g ;肝阴虚者加旱莲草、女贞子、枸杞15～24g。本方经临床施用,效果较好。若能坚持治疗半年或更长时间,多数是可以获愈的。
实践所见,慢活肝以上生化指标异常,可同时兼见一至二项或数项,所以,治疗时还有个主次先后问题。临床体会是:首重退黄,依次为降酶,降球蛋白,升白蛋白,降絮。若乙型肝炎表面抗原阳性,则必须结合转阴问题。依据这样的顺序治疗,可提高疗效。
4 病例举隅
〔例一〕吴某某,男,20 岁。初诊日期:1997 年5 月5日。近1 个月来,自感四肢倦怠,稍劳即全身乏困,食欲减退,咬食物即感牙齿酸软无力,咳嗽,咯白痰,手心发热,右胁下微痛不适,小便色黄。触诊: 肝大右肋下1.5cm ,质软,压痛( ±) ,脾未及。脉细数无力,舌尖边红,质淡红暗,苔薄白。实验室检验:乙肝五项:HBsAg ( + ) 、HBeAg( + ) 、抗- HBc ( + ) 。肝功能各项均在正常范围。西医诊断:乙型肝炎活动期。中医辨证:胁痛,肝瘀脾虚,挟湿热内郁。治拟:疏肝健脾,清热利湿,佐以养阴柔肝。处方:柴胡10g ,白芍12g ,太子参10g ,炙甘草5g ,黄芪18g ,山豆根12g ,鸡骨草12g ,白花蛇舌草25g ,白蔻6g ,山萸肉10g ,五味子10g。
清水煎服,每日1 剂,早晚分服,兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂) ,每日3 次,每次4 粒。以上方为主,连续服用3 个月,症状及体征基本消失,乙肝五项化验:HBsAg( + ) 、抗- HBe ( + ) 、抗- HBc ( + ) 。仍以上方为主,太子参改12g ,黄芪改30g ,增贯众15g ,龙葵15g ,大青叶10g ,以加强清热解毒之力。又连服2 月,乙肝五项化验,除抗- HBc ( + ) 外,余均为( - ) 。为巩固疗效,改为丸药缓调以善后巩固。法宗益气养阴,柔肝化瘀,清肃余邪。药用太子参50g , 黄芪100g , 五味子60g , 三七60g ,白术45g ,茯苓60g ,板蓝根60g ,山豆根80g ,女贞子60g ,青皮50g ,粉甘草20g ,山萸肉60g ,柴胡80g ,黄芩50g ,白花蛇舌草80g。上药共为细粉,炼蜜为丸,早晚各服2 丸, 坚持服丸药半年余, 自觉症状完全消失。于1999 年1 月23 日复查乙肝五项:抗- HBe ( + ) ,余( - ) 。
随访两年,疗效稳定,身体健康。
〔例二〕丙肝乙肝合并感染 李某某, 男, 40 岁。1997 年2 月1 日初诊。胁痛半年,发现丙肝乙肝3 个月余。半年来,常感右胁下隐隐作痛,倦怠无力,腰部困乏尤甚,未曾治疗。于1996 年10 月,经咸阳市某医院检查:丙肝:血清抗- HCV ( + ) 、HCV - IgG( + ) ,乙肝系统:HBsAg( + ) 、HBeAg( + ) 、抗- HBsAg( + ) ,肝功:谷丙转氨酶104 单位、谷草转氨酶66 单位、总胆红素60.8μmol/ L 、总蛋白72. 4g/ L 、白蛋白41. 6g/ L 。
经用西药治疗3 个月,症状及检验结果无明显改善,特来求治。查其症如前述,目睛发黄,尿深黄如茶水,手足心发热。脉弦细缓、重按无力,舌红暗、边有齿痕,苔薄黄。西医诊断:丙型与乙型病毒性肝炎合并感染,属慢性活动性肝炎。辨证:属胁痛并发黄疸,肝脾气阴亏耗,湿热毒邪仍盛,且兼血瘀,治拟疏肝健脾,清热解毒,利湿化瘀。药用白芍12g ,五味子10g ,炙甘草4g ,白术12g ,茯苓15g ,柴胡12g ,大青叶10g ,山豆根12g ,茵陈15g ,白花蛇舌草25g ,龙葵12g ,丹皮10g ,丹参20g ,制香附10g。清水煎服,每日1 剂;兼服肝必泰胶囊(本院中药复方制剂) ,每日3 次,每次4 粒。上方为主,有时稍事加减,连续服用,至4 月18 日,历时两个月零17 天,胁已不痛略胀,乏困减轻,目黄不著,尿转淡黄,余如前。舌红暗,苔薄白,脉弦细。乙肝系列:HBsAg( - ) 、PCR - HBV( - ) ,肝功:谷丙转氨酶73. 8g/ L 、谷草转氨酶50. 3g/ L 、总胆红素24.2μmol/ L ,余如前。黄疸基本消退,病情明显好转,治拟益气养肝,清肃余邪,佐以化瘀。药用白芍12g ,五味子10g ,鸡血藤12g ,黄芪30g ,三七3g ,丹皮10g ,龙葵12g ,鸡骨草12g ,柴胡10g ,金银花20g ,猪苓15g ,茯苓12g ,川牛膝15g ,制香附10g ,元胡10g。清水煎服,每日1 剂;肝必泰胶囊继续按原量服。守法服用至1998 年6 月26日,历时1 年余,自觉症状全消,除乙肝系列HBsAg( + ) 、抗- HBe ( + ) 、抗- HBc ( + ) 外余均转阴, PCR : HCV -RNA 及HBV - DNA 均转( - ) 。治拟转为养阴柔肝,兼肃余邪为主。药用沙参15g ,女贞子12g ,白芍12g ,三七4g ,郁金12g ,制香附10g ,丹皮10g ,山豆根12g ,鸡骨草15g ,茵陈15g ,柴胡12g ,金银花18g ,龙葵15g。30 剂,清水煎服,每日1 剂,以巩固善后。1999 年3 月随访,疗效稳定,身体健康。