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肥胖是一种由遗传因素、环境因素及生活方式等多种因素相互作用而致的慢性代谢性疾病。西医治疗以严格限制饮食、增加体力活动为基础。如前述治疗效果不佳或肥胖相关疾病的危险性增加时则可加用西布曲明或奥利司他等药物辅助减重。极度肥胖或有严重的肥胖并发症时可考虑外科手术, 包括胃肠道手术和局部去脂术。中医认为肥胖系嗜食肥甘、喜静少动、脾失健运、痰湿脂膏积聚的以形体发胖超出常人为主要表现的疾病, 治疗常以健脾燥湿化痰为主。笔者认为痰湿和血瘀在肥胖病中既是病理产物又是加重并导致肥胖相关并发症的的重要病因, 因此治疗中要重视化痰活血法。下文仅就1 例严重的单纯性肥胖病例治验进行介绍。
患者, 男, 32 岁。因“体重增加6 年, 打鼾5 年, 夜间憋醒2 年”, 于2006 年4 月17 日入院。患者自幼体形肥胖。自2000 年起体重显著增加, 由80kg 余增加至160kg 余。2001 年起出现夜间打鼾, 侧卧位可略缓解。近2 年出现夜间不能平卧, 长期采取高枕卧位, 间断打鼾, 夜间憋醒2～4 次。2005 年8 月起日间精神差, 困倦乏力, 伴有头晕, 间断入睡, 曾骑车过程中入睡。2006 年3 月初出现双下肢水肿, 入院1 周前出现腹壁水肿。起病以来食欲无明显增加, 每日主食0.75kg 左右( 每餐3 个馒头) , 副食量一般。大便每日1～2 次, 小便正常。无便秘或腹泻便秘相交替。个人史: 吸烟每日40 余支×10 余年。间断饮白酒10 余年。家族史: 家中有弟妹, 体重均大于100kg。父母体形不胖。否认糖尿病家族史。入院查体: 血压: 130/80mmHg, 体重: 163.4kg, 体重指数: 54.6kg/m2; 体形均匀肥胖。颈后、腋下、胫前、踝关节、上臂可见严重黑棘皮征。未见紫纹、毳毛增多。水牛背( +) 。后背及前胸有少量痤疮。腹壁及大腿可见淡红色紫纹。口唇紫绀, 咽腔狭小。双肺呼吸音清。心界不大, 心率80 次/min, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音或病理性心音。腹壁可凹性浮肿。肝、脾触诊不满意, Murphy’s sign阴性。双下肢可凹性浮肿。病理征未引出。门诊辅助检查: 血气分析: pH 7.375, pO2 50.2mmHg, pCO257.5mmHg, sO2 85.1%。肝肾脂全: 总胆红素( TBIL)34.37μmol/L, 乳酸脱氢酶( LD) 368U/L, Ca2.1mmol/L, K4.19mmol/L, 甘油三酯1.25mmol/L, 总胆固醇3.65mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇2.41ml/L, 余正常。口服葡萄糖耐量试验( 2006 年4 月18 日) : 血糖: 0’4.89mmol/L, 30’8.06mmol/L, 60’10.33mmol/L,120’8.39mmol/L, 180’4.5mmol/L。真胰岛素: 0’6.2mu/L,30’28.1mu/L, 60’31.8mu/L, 120’46.9mu/L, 180’12.7mu/L。腹部B 超: 胆囊壁增厚。心脏彩超: 左房轻度增大, 轻度肺动脉高压, 肺动脉轻度增宽。入院后检查情况: 血常规: 白细胞4.86×109/L,中性粒细胞比例47.9%, 血红蛋白215g/L, 血小板155×109/L。尿、便常规未见异常。血浆凝血酶原时间测定未见异常。肝肾全: TBIL 29.75μmd/L, LD 375U/L, Ca1.93mmol/L, P1.68mmol/L, 余正常。胸片: 双肺纹理厚, 心影横位型, 双膈( - ) 。复查血气: pH7.368,pO2 44.6mmHg, pCO2 63.7mmHg,HCO3- 35.8mmol/L。
呼吸睡眠监测: 符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( 重度) , 伴有睡眠低氧( 重度) 。24h 尿游离皮质醇( 24hrUFC) 62.4ug/24hr。促肾上腺皮质激素:65.0pg/ml、41.8pg/ml。过夜小剂量地塞米松抑制试验: 血清皮质醇: 服药前0am 10.85ug/dl, 8am12.75ug/dl, 服药后8am 0.78ug/dl。小剂量地塞米松抑制试验: 24hrUFC 对照日36.4ug/24hr, 服药后<0.2ug/24hr。鞍区核磁共振(MRI) : 垂体信号不均匀,建议结合临床, 必要时行鞍区增强MRI。甲功: 血清游离三碘甲状腺原氨酸3.70pg/ml, 游离甲状腺素1.03ng/dl, 促甲状腺激素2.36uiu/ml。性激素: 睾酮5.9nmol/L, 雌激素131.34pmol/L, 促卵泡激素4.5miu/ml, 促黄体生成激素1.6miu/ml。诊断为: 单纯性肥胖、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、II 型呼吸衰竭、继发性红细胞增多症; 糖耐量低减。入院后给予减肥配餐, 每日1500Kcal。给予呋塞米20mg, 每日1 次。依呼吸科会诊意见予BiPAP辅助通气治疗。2006年5 月8 日复查血气: 自然呼吸: pCO2 47.5mmHg, pO2, 64.2mmHg, sO2 91.8%SO2HCO3- 26.4mmol/L, 后停用BiPAP 辅助通气。
2006年4 月28 日中医首诊: 肥胖, 乏力, 嗜睡, 汗出较多, 有盗汗, 手足心热, 食欲可, 每日1500Kcal, 稍有饥饿感, 大便每日2 次, 软成形, 口干喜饮, 小便正常, 四末及颜面色黯黑, 手足皮肤干燥, 腹壁及双下肢肿, 唇舌黯有瘀, 苔黄厚腻, 脉沉弦有力。中医辨证为痰湿血瘀兼内有郁热证, 予化痰活血为主, 清泻行气为辅治疗。药味组成: 苍术15g、白术15g, 半夏10g, 青皮10g、陈皮10g, 炙甘草10g, 茯苓10g,胆南星15g, 滑石15g, 黄芩15g, 黄连15g, 栀子10g, 丹皮10g, 大黄15g, 芒硝10g, 山楂15g, 泽泻10g, 决明子30g, 鬼箭羽15g, 地龙10g, 香附10g,川芎10g, 三棱10g, 莪术10g, 桃仁10g, 红花10g,水煎服。2006 年5 月8 日复诊: 服用前方7 剂后,自觉盗汗、嗜睡、乏力较前明显改善, 手足心热改善, 大便每日1～2 次, 便软成形, 舌脉同前。前方续开10 剂。2006 年5 月13 日出院时自觉精神好, 日间无嗜睡, 睡眠过程中无憋醒。查体: 体重明显减轻163.4 kg→145.7 kg, 腰围显著减小160cm→145cm,体重指数明显减低54.6 kg/m2→48.7 kg/m2, 血压120/80mmHg, 心、肺( - ) , 腹壁浮肿消退, 双下肢浮肿明显减轻。半年后电话随访病人, 体重维持在135kg, 乏力缓解, 无嗜睡。
按: 本例为一极严重的单纯性肥胖病人, 入院后经予减重膳食及小剂量利尿药治疗10 天无效,后加用中药, 取得良效。本例主因过食肥甘而致肥胖, 其中医临床体征以痰湿及血瘀的表现为主: 有形之痰饮流溢于肌肤腠理, 故见腹壁及双下肢肿;血瘀故见四末及颜面色黯黑、唇舌黯有瘀。痰湿及血瘀既是病理产物又是致病因素, 可阻遏气机, 气郁而化热, 故本例可见手足心热、口干、四末手足干燥。四诊合参, 辨证为痰湿血瘀兼内有郁热。治以化痰活血为主, 清泻行气为辅。方取二陈汤燥湿祛痰,合泽泻汤蠲饮利湿, 合六一散利水除湿, 合调胃承气通便泻下; 另加黄芩、黄连、栀子、丹皮清热燥湿; 鬼箭羽、地龙、香附、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花活血化瘀为主兼行气; 山楂、泽泻、决明子消脂。因此, 本例抓住肥胖病痰湿血瘀之关键病机, 以化痰活血为主治疗取得了良效。