符思教授防治恶性肿瘤患者便秘经验

    便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。便秘是恶性肿瘤患者的常见症状，目前它在肿瘤患者中的发生率尚无确切的统计数据，国外有研究发现 ，约有70％～100％的癌症患者需要接受便秘的药物治疗；国内有研究报道，住院治疗的癌症患者便秘的发生率为44．77％    。恶性肿瘤患者出现便秘后，不仅生存质量显著下降、术后开放饮食所需时间延长，而且有部分患者因此放弃化学疗法和放射疗法。中日友好医院符思教授使用中药治疗恶性肿瘤患者便秘，经验丰富，疗效显著，现将其经验介绍如下。
1病因病机
    恶性肿瘤患者出现便秘往往有明显的病因，如化学治疗、放射疗法、手术、麻醉、口服阿片类药物等，便秘是上述治疗常见的不良反应。研究发现，不仅化疗药物能够导致便秘，止吐剂5．羟色胺3(5一hydroxytryptamine 3，5一HT3)受体拈抗药也可以引起便秘，因其导致的便秘发生率为26．32％  。特别有意义的是，首次化疗即发生便秘的患者，几乎后续的每次化疗都产生便秘。
    中医认为，化学治疗和放射治疗属于中医的邪毒之气，侵袭人体后主要伤及脾胃肾，。肾为先天之本，脾为后天之本，两脏受损，元气大伤，故推动无力，大肠传导失司，导致便秘，以虚证为主；脾失健运，痰湿内生，阻滞气机，致肠道传导失司，也可导致便秘，以实证为主，是化疗放疗后出现便秘常见的两种病机。而手术攻伐耗气伤血，气虚大肠传导无力，痰湿内生，肠道传导失司，加之血虚阴虚肠道失养，产生便秘，多为虚实夹杂之证。恶性肿瘤患者发生便秘与普通便秘比较，有两个主要的特点：一是便秘的发生有放化疗或手术治疗这些可以预知的病因，在上述病因侵袭机体前或同时使用中药，能够预防便秘的发生。目前，已有研究发现，化疗同时进行中药干预，能够预防便秘；二是恶性肿瘤患者多有正气不足的病理基础，所以治疗中应注意扶助正气。
2重视预防
    在充分了解患者体质和发病原因的基础上，便秘的治疗应“未病先防”。也就是说，在病因介入的同时、甚至病因介入之前进行中医辨证治疗，能够有效降低便秘的发生率”，从而减轻患者痛苦，提高患者接受西医治疗的依从性，缩短患者术后恢复时间等。恶性肿瘤的患者一般都有正气不足的病理基础，单纯实证的比较少见，便秘也多为气血阴阳亏虚伴有气滞、痰湿、瘀血，所以在确定化学治疗、放射治疗和手术治疗的时间后，应在治疗之前或同时进行中医的辨证论治，给予益气、养血、理气、化湿等治疗。
    此外，应“已病防变”，部分恶性肿瘤患者在接受手术治疗、放射治疗、化学疗法后可因局部复发、转移、病情恶化导致便秘。肠道恶性肿瘤，便秘是重要的报警症状；其他部位恶性肿瘤，比如肺癌，肠道也是常见转移部位。无明显诱因的便秘应警惕是否为肿瘤的肠道转移或肠外压迫导致，积极复查，以免延误治疗时机。
3治疗方法
3．1术前调理脾胃——虚者补之、郁者疏之、湿者化之
    术前调理脾胃能够减轻术后便秘的发生率。正虚者予补益之法，特别应重视补益后天之本脾胃，给予健脾益气之法，可选用四君子丸、补中益气汤加减。癌症患者多有情志不舒，肝气郁滞，治疗上可酌情加用柴胡、郁金、枳壳等舒肝解郁之品；对于术前即纳呆，腹胀，舌苔厚腻的患者更应提前健脾化湿，否则术后便秘的发生率更高。
3．2术后早期——舒肝理气通腑
    在非胃肠手术术后早期，因麻醉等因素影响，气机阻滞，腹气不通，治疗上以舒肝理气通腑为主，方用小承气汤、柴胡疏肝散、四磨汤等加减；若合并痰湿内生，可佐以藿香、苍术、白豆蔻等芳香化湿之品。在此期间进行中医辨证治疗，能够有效减轻术后腹胀便秘的持续时间，缩短患者首次排气所需时间，减少术后肠粘连发生率  。对胃肠道手术术后早期则要慎用中药。
3．3术后恢复期——健脾理气化湿
    术后恢复期，便秘多为胃瘫、肠梗阻等胃肠功能紊乱的表现，一旦发生，西医治疗效果不佳 。患者腹胀腹痛，大便秘结，情绪急躁易怒或抑郁，舌多色黯，苔多白厚腻，脉可见沉或滑或弦。手术本身大伤元气，脾虚失运，水液运化失常，痰湿内生，肝气郁滞，多见肝郁脾虚，痰湿内盛之证，故治疗上应攻补兼施，绝不能一味攻伐，只有脾气旺盛，运化正常，湿邪才可祛，气滞才可除。故治疗上应益气健脾，舒肝理气，化湿和胃。方用四君子丸加柴胡、木香、香附、香橼、佛手等舒肝理气之品，藿香、苍术等芳香化湿之剂。研究发现，应用加味三香汤治疗术后胃肠功能减弱，取得了较好的疗效  。
3．4放化疗期间——早期理气化湿，晚期益气养阴
    化疗患者应有与化疗并行周期性的中医治疗。在化疗前几个周期，便秘多以邪实为主，特别以湿困脾胃证最为多见，临床上表现为纳呆，口中粘腻，腹部胀满，舌苔厚腻，治疗上予以健脾化湿，理气通便之法；化疗的后期，患者以阴虚多见，饥不欲食，五心烦热，舌光红无苔，脉细数，治疗上应益气养阴，润肠通便。放疗患者便秘较少见，多在放疗后期阴虚
便秘，治疗方法与化疗后期类似。
4验案举例
    患者男性，49岁，因“小细胞肺癌，右侧纵隔肿瘤切除术后，胸腔积液，高血压病”于2011年12月19日为行化疗入院。患者平素饮食正常，二便调。舌淡红，苔白腻，脉沉细。2011年12月20日开始第1周期化疗，方案为足叶乙甙100 mg静脉点滴(第1天～第5天)+顺铂50 mg静脉点滴(第1天一第3天)，昂丹司琼，每次5 mg，每日2次，于化疗前、化疗后静脉人壶止呕。化疗第3天开始出现大便干结，排便困难，腹胀腹痛，恶心呕吐，舌苔白厚腻，脉沉，予麻仁润肠丸后症状减轻。2012年1月10日患者行第2周期化疗，化疗前大便正常，无腹胀，舌红，苔白腻。化疗后第3天出现便秘，腹胀腹痛，恶心呕吐，舌苔明显增厚。
    患者2次便秘出现的时间均为化疗第3天，出现的症状、舌脉也相同，说明便秘是该患者进行化疗时主要的不良反应，所以建议患者此后每次化疗同时口服中药以减轻便秘症状。该患者49岁，邪实为主，正虚不显，主要病机为典型的化疗早期征候——湿困脾胃，考虑患者患病后情致不舒，化疗期间气郁更甚，故立法上给予舒肝健脾，化湿通便之法，中药组成：木香10 g、香附10 g、藿香10 g、炙黄芪15 g、焦槟榔10 g、莱菔子10 g、当归10 g、厚朴10 g、枳实10 g、苍术10 g、生白术15 g，制成颗粒剂，每日一剂。患者口服1剂后即排便，腹胀缓解，恶心减轻，连续服药每日排便，化疗顺利结束。此后每次化疗同时口服此方，未再发生便秘。