史载祥教授应用大建中汤治疗寒性腹痛经验

    史载祥教授是中日友好医院中西医结合心内科首席专家、主任医师，全国第3、4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士生导师。他从事中西医结合临床工作40余载，积累了丰富的临床经验。史教授尤其擅长运用经方治疗许多现代疑难重症，疗效显著。现将其运用大建中汤治疗寒性腹痛的经验整理如下．以供同道参考。
l大建中汤方证的认识
    大建中汤出自《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治”篇，原方由蜀椒、干姜、人参、胶饴4味药组成。主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”。临床上许多医家因畏其方中蜀椒辛热而少用之。史载祥教授认为只要辨证准确，药证相合，可治疗多种急腹症和危重症属于中焦寒盛者。他认为从原文证候描述来看，“上冲皮起。出见有头足”，很似现代医学所谓之肠型；“上下痛而不可触近”，说明腹痛拒按，这些描述与现代医学的不完全性肠梗阻、肠套叠等急腹症很类似。本证的病机特点为素体阳虚，中焦受寒，阴寒之气，上逆心胸。治以温补中阳，散寒止痛。方中重用干姜为君，味辛性热，温中散寒；人参、饴糖温补中气，饴糖又能缓急止痛，制姜、椒辛燥之性；蜀椒大辛大热，纯阳下达，镇阴邪之逆，助干姜振中土之阳。服后一炊顷饮粥者，温养中焦之气以行药力。正如《金匮玉函要略辑义》对方义的阐释“上中二焦所以受寒邪者，皆由于中气素虚也。虚则阳气不布．而所积者为寒饮，所冲者为寒气，所湿者有影无形。为寒痛。故取辛热之品以散其邪，甘温之品以培其土．则中州已圮而复立矣，故名日大建中”。
2临床应用经验
    史载祥教授认为在临床上应用大建中汤时，要抓住病机的关键是中焦阳虚，阴寒内盛。而识证尤为重要，需抓住如下的证候特点：一是腹痛的程度比较重．而且涉及部位广泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可触近”，说明疼痛部位可以上及心胸，下连脘腹．而且痛不可触；二是可表现为游走性疼痛，部位不固定：三是疼痛呈发作性，时发时止；四是阳微阴盛的表现，如形寒．怕冷，手足厥冷，嗜卧懒言，脉象沉微等；五是中气已伤的表现，如不能饮食、恶心、呕吐、腹泻等。临证时上述证候不必悉具，只要符合中焦阳虚阴盛的病机，便可放胆应用。临床上常随症加减，如寒甚者，加附子、细辛：合并胸痛者，加瓜蒌、薤白；夹瘀血者，多合用活血效灵丹或失笑散。另外饴糖不易求，史老师常用大剂甘草合百合代替，甘草性味甘平，归心、肺、脾、胃经，功用补脾益气、润肺止咳、缓急止痛；多用至8-12 g，百合性味甘微寒，归肺、心经，功用润肺止咳、清心安神．多用至30 g；经过临床验证，大剂甘草合百合确能起到饴糖一样温补中气之效。
3病案举例
3．1  胃、肠多发性溃疡  赵某，男性，65岁，2008年12月19日初诊。6个半月前无明显诱因出现进食中胃脘部不适感，开始为偶发，持续数秒钟，可自行缓解。后出现进食后上腹部及右上腹部疼痛，呈刀割样，每次持续数秒到两分钟，平卧时可加快缓解，2个月前疼痛转移到左下腹，呈绞痛样，每次持续5-8 s，50-60次／d。向腰背部、胸部放射。人院后做胃镜示：复合性溃疡。萎缩性胃炎。肠镜示：末段回肠、盲肠近段、升结肠溃疡性质待定。诊断为腹痛原因待查：肠结核?Crohn病?结肠肿瘤?症见腹痛阵发，呈刀割样，向胸背部放射，夜间疼痛程度加重，需注射吗啡镇痛，平时口服奥施康定20mg／d，腹痛发作时可见隆起的肠型，恶心，不能进食。胃管鼻饲营养液，查体：极度消瘦，精神尚可，全腹压痛(+)，无反跳痛，肠鸣音7次／min。舌质偏红，苔黄厚腻，脉沉弦紧。处方：川椒15 g，干姜15 g，甘草15 g，党参15 g，百合30 g，沙参15 g，丹参30 g，当归15 g，乳香4 g，没药4 g，桂枝20 g，赤芍l5g大枣20 g，白芍15 g。水煎服，每日l剂，7剂。服上方3剂后腹痛大减．吗啡用量维持不变，压痛已不明显，上方去生姜，加茯苓15 g又服5剂。患者腹痛明显减轻，仅局限于胃脘部隐隐灼痛．活动如静，奥施康定改为10 mg／d，可进少量流质饮食。改以半夏泻心汤加减调理脾胃。
    按：本患者内镜检查发现胃、肠多发溃疡病变，已基本除外肿瘤，诊断考虑为肠结核?Crohn病?对于诊断未明的腹痛。史教授辨证为中焦阴寒内盛，上逆心胸，故见腹痛阵发，上连胸背，发作时可见隆起的肠型；因寒凝气滞，血行不畅，故兼有刀割样痛，夜间痛等瘀血之象；形体消瘦，恶心，不能食，说明中气已伤，纳谷不能。脉沉弦紧，为里寒之象。治当益气温中，散寒止痛。故用川椒、干姜温中散寒，降逆止呕；党参、大枣温补中气，丹参、赤芍、当归、乳香、没药以祛瘀止痛，桂枝温通经脉，因药房饴糖时缺不备，用大剂甘草合百合代替。诸药合用，使中气得复，寒邪得去，气血通畅，则疼痛可去。
3．2结肠腺癌术后姚某，男性，80岁。2008年12月29日初诊。患者2个月前发现结肠肿物，行腹腔镜下右半结肠切除，回肠一结肠侧侧吻合术，病理示：结肠腺癌。术后1个月出现腹痛，部位不固定，呈走窜性，伴胸部刺痛，后背痛，疼痛经常下午出现，夜间明显加重，每晚需服用止痛药，仍疼痛不能入睡，清晨疼痛减轻。伴有纳差、呃逆、肠鸣，大便成形，每日1次，手足凉，怕冷，查体右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，舌质紫暗，苔黄厚．有剥脱，脉沉弦细。既往高血压、糖尿病病史。处方：川椒15 g，干姜12 g，党参10 g，百合30 g，炙甘草15 g，全瓜蒌30 g，薤白30 g，丹参30 g，当归15 g，乳香4 g，没药4 g，沙参15 g，半夏15 g。水煎服，每日1剂，7剂。上方服3剂后疼痛减半，已不必服止痛药，只需热敷，夜间可睡片刻，仍纳差，肠鸣，手足冷，舌质紫暗，苔黄厚，有剥脱，脉沉弦滑。又以上方巩固7剂，患者腹痛已明显减轻，胸痛、背痛减半，夜间基本不用止痛剂，大便干，4 d未行，口干，手足稍温，舌质暗红，苔黄腻，花剥，右脉弦滑，左脉沉细弦。处方：川椒15 g，干姜15 g，丹参30 g，当归20 g，乳香6 g，没药6 g，炙甘草15 g，党参15 g，大枣15 g，生地黄15 g，全瓜蒌60 g，薤白30 g。7剂。水煎服，每日1剂。后患者出现饮水呛咳，语言不利，头颅CT疑为脑梗死，收入院治疗，随访腹痛无复发。
    按：该患者表现为胸腹疼痛，部位不固定，下午、夜间疼痛加重，清晨减轻，手足凉，怕冷，脉沉细弦，为中焦阳衰，阴寒内盛所致。夜间人体阳气内伏，使虚阳更虚，阴寒更盛，故夜间疼痛加剧。纳差、呃逆，说明脾胃受伤、胃气上逆。故用川椒、干姜温中散寒，降逆止呕；党参、大枣、甘草温补中气；全瓜蒌、薤白宣通胸阳，豁痰散结：寒凝气滞血瘀，故见胸部刺痛、舌质紫暗等瘀血之象．加活血效灵丹以祛瘀止痛。
3．3  肾病综合征合并慢性胃炎  荣某，女性，65岁，2008年11月19日初诊。近1年出现反复双下肢及眼睑水肿，逐渐加重，严重时全身水肿，尿常规示蛋白(+++)、潜血(+++)，24 h尿蛋白定量2．84 g，诊为“肾病综合征”。慢性胃炎病史近10年，近3个月恶心、纳差，胃脘痛．入院后经应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，水肿减轻，但胃脘疼痛不减。诊见：胃脘部胀痛，伴小腹、少腹胀痛，食后加重，伴恶心、纳差，大便溏薄，每日2~3次，小便淋漓不尽，面色苍白无华，手足不温，舌质淡紫，苔白腻，脉弦长。处方：川椒15 g，干姜15 g，党参15 g，炙甘草10 g，黄连10 g，半夏15 g，大枣15 g。水煎服，每日l剂，7剂。服上方后脘腹疼痛明显减轻，食欲改善，进食量增加，又上方巩固7剂，疼痛基本消失，饮食恢复如前，带药出院。
    按：本患者脾肾亏虚，脾气不升，运化失职，肾气不固，失于封藏，引起精微下泄，故见尿中大量蛋白。脾虚湿盛，运化无力，故见恶心、纳差，大便溏薄；气虚日久，损及中阳，虚寒内生，失于温养，故见脘腹疼痛；面白肢冷，舌质淡紫，苔白腻，脉弦长，均为虚寒之象。治当益气健脾。散寒止痛。方中川椒、干姜温中散寒止痛；党参、炙甘草、大枣补益中气；黄连、半夏辛开苦降，消痞散结。
4结  语
    史教授应用经方强调临证之时要抓住病机，灵活掌握，莫拘一证之有无。同时随症加减变化，方能药到病除。史教授师古而不泥古，扩大了经方的应用范围，体现了中医异病同治的辨证思想。