周斌从寒湿入络诊治慢性萎缩性胃炎思路

    慢性萎缩性胃炎(cAG)作为慢性胃炎的一种类型，当胃黏膜固有腺体萎缩，尤其伴有不完全性结肠型肠化生和中、重度异型增生时，被视为胃癌的癌前病变。现代医学对CAG的治疗以对症处理、定期随访监测为主，对胃黏膜的萎缩、肠上皮化生及异型增生的逆转尚无特殊的应对措施。CAG属中医“胃痞”范畴。笔者导师周斌从事消化系统疾病临床工作20余年，积累了丰富的经验。现将其从寒湿入络诊治慢性萎缩性胃炎思路整理如下。
1  脾胃虚弱是胃痞形成的禀赋特质
    CAG常由慢性浅表性胃炎演变而来，其发生发展是一个相对缓慢的过程，因其常发于50岁以上老龄人，常被视为一种半生理的“退行性”病变。生理上，脾主升清，喜燥而恶湿，胃主降浊，喜湿而恶燥。脾胃同居中焦，以膜相连，若脾胃健运，升降相宜，则水谷精气得以转输并营养四肢百骸；若脾胃功能失常，脾不升清，被湿邪所困，胃不降浊，被燥邪所伤，运化传输障碍，则水谷不化，精气不输，留而阻滞脾胃，积滞不通而生胀满、疼痛。若年高、失治或误治，日久脾胃受损，纳运不复，稍感外邪或内伤饮食，甚者未有明显诱因，即出现痞闷、隐痛、泄泻、形瘦等血脉不荣之象。正如《素问•阴阳应象大论篇》所说：“清气在下，则生飧泄：浊气在上，则生胰胀。”
    胃痞病位在胃，与脾密切相关。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》认为“但满而不痛者，此为痞”。表明痞满的特点是自觉胃脘部堵闷不舒、触之无形、按之柔软、压之不痛。临床上，本病患者多数并无明显胃痛症状，常以胃脘部胀闷喜按为首症。虽“胀满”但“无形”，而“喜按”，说明病性非实而属虚，是脾胃虚弱的表现。胃属腑而脾属脏，胃主受纳腐熟，外感或内伤饮食，胃则首当其冲，病初邪实多犯胃，日久则传脾，输精不利，经络失养而成虚，即所谓“实则阳明，虚则太阴”。临床中，“胃痞”患者常存在大便不成形且次数多，甚者出现五更泻、消瘦等表现，可见脾胃虚弱是胃痞形成的内因，且以脾虚为主，病久及肾，致脾肾两虚。
2寒湿之邪是胃痞形成的影响因素
    寒、湿两邪的共同之处在于皆为阴邪，易伤人阳气。阳气是生命的根本，如《素问•生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”古人感受寒湿之邪常因“冒雨涉水”而成。现代人则因贪凉，风扇、空调成为夏日必需品，又因供暖设备的完善，秋冬季节食用冷饮、凉菜也不在少数，违背了“顺时养生”的法则，加之精神压力大，疲乏成为常态等综合因素的影响，使寒、湿之邪有机可乘，寒湿交杂，缠绵难愈，更加速了阳气的消耗与损伤。胃痞患者常有受凉、贪凉史，而畏食生冷、喜热饮的症状几乎人人具备，且患者舌体多胖大、边有齿印，舌色淡黯，舌苔多白且厚腻，脉象沉细弱者占多数，这表明胃痞患者体质多虚多寒湿的特点。
    “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。就胃痞而言，脾胃虚弱是内因，也是禀赋特质，寒湿之邪为外因，是促使胃痞形成的影响因素。
3久病入络是胃痞发展必然趋势
    《灵枢•脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”可见，络脉是从经脉支横别出后，越分越多，越分越细，网络全身部分的统称。络与血的关系，叶天士《临证指南医案》认为“以经主气，络主血”。《素问•调经论篇》云：“病在血，调之络。”推断络与血关系密切，络可为血之载体，通过治疗络脉能达到治疗血证的目的。“胃络”与“络”的关系，《灵枢•玉版》云：“胃之所出气血者，经隧也。经隧者，五脏六腑之大络也。”表明胃络是“五脏六腑之大络”的汇聚及延续之所，胃络之气血来源于“五脏六腑之大络”，这也是胃常被认为是多气多血之腑的原因。东垣认为“脾胃不足，皆为血病”，可见，胃痞日久，由气及血，是发生在脾胃虚弱基础上的胃络瘀血之证。
    周师认为，胃痞病初在气分，久则入血分，常可气血同病。这是对叶天士“初病气结在经，久病血伤入络”观点的继承，和在消化系统疾病上的深入与发展。叶天士用“卫分、气分、营分、血分”4个病程概括了外感热病由表入里、由浅入深的发展传变特点，而周师巧借其中“由气及血”来揭示胃痞发展传变过程中病位渐深、病情渐重、病机渐趋复杂多变的重要特点。胃痞病在中焦，初受寒湿之邪困阻而致脾胃阳气虚乏，“气为血之帅”，气虚无力推动血行，久则留而成瘀；脾胃阳气已虚，温运失司，寒湿之邪直陷胃络，胃络气血停滞而致瘀，由气虚向血瘀传变，则病情逐渐加重。近年来，有学者从血液流变学方面进行研究，发现CAG患者血液流变学各项指标与正常人相比均有显著差异，全血黏度升高后可致血液内摩擦力上升，血流减慢，致腺体萎缩…。周师发现，胃痞患者常表现出面色晦黯，舌黯淡、舌边尖可见瘀斑或瘀点，且以病史长、病理显示有肠上皮化生或异型增生者更为明显，均为“久病入络”的体现。    
4典型病例
    患者，男，51岁，退休工人。2012年2月24日就诊。6年前，患者着凉后出现胃脘隐痛，伴嗳气，胃脘灼热，吞酸。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎并糜烂。病理活检胃窦黏膜示：慢性浅表性胃炎(中度)。曾先后服用“气滞胃痛颗粒”、“枳术宽中胶囊”等中成药治疗，症状可缓解，但仍间断发作。近1年来，患者自觉胃脘痞闷胀满加重，纳后明显，嗳气频作，无烧心、反酸症状，畏寒喜热饮，纳减，乏力气短，大便溏泻不爽、日行1～2次，小便可，舌淡黯、胖大、边有齿印，舌苔白腻，脉沉弱。2012年1月13日胃镜检查示：黏膜花斑状，部分黏膜红白相间，以白为主，黏膜变薄，血管影隐现。胃窦大弯和胃角各取2块病理组织示：胃(窦大弯)交界型黏膜慢性炎，局部中度萎缩，固有层内多量淋巴单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润；胃(角)幽门型黏膜慢性炎，局部中一重度萎缩，固有层内多量淋巴单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润。辨证属脾胃虚弱，寒湿入络。治以健脾益胃、散寒化湿、通络祛瘀。予健脾消痞汤：党参15 g，茯苓20 g，炒白术20 g，甘草6 g，法半夏15 g，砂仁6 g，甘松15 g，高良姜15 g，枳壳20 g，厚朴10 g，薏苡仁20 g，蒲公英15 g，丹参20 g，刺猬皮6 g，浙贝母15 g，乌贼骨20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后各200 mL。复诊时依上方辨证加减，1个月后，患者诸症消失，偶有食后脘闷、嗳气，二便调，纳眠佳，舌色转红，苔薄白稍腻，脉和缓，为求病理上的痊愈，守方继服2个月，共
84剂。
    2012年5月21日复查胃镜及病理，活检取胃窦2块、胃角1块、胃体2块，结果显示均为黏膜慢性炎症，固有层内少量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
5结语
    CAG是消化系统的常见病、疑难病。周师从寒湿入络诊治此病常收到很好的疗效，不仅能迅速缓解临床症状，且对胃黏膜的萎缩、肠上皮化生及异型增生皆有一定的逆转作用，为胃痞在中医药论治方面提供了新思路与新方法。