刘维治疗结节性红斑经验介绍

    导师刘维教授系天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科主任、天津中医药大学博士生导师，从事风湿免疫疾病临床、科研、教学工作多年，医术精湛、学验俱丰，尤对结节性红斑的辨治效果甚佳，兹介绍如下，以飨同道。
1谨守“湿热毒瘀”病机
    结节性红斑是以皮肤血管炎和脂膜炎为病理基础的一种结节性皮肤病。本病在中医学古文献中无相似病名，但其临床表现与“瓜藤缠”、“湿毒流注”、“梅核丹”、“梅核火丹”等相似。其病因主要为素体血分有热，外感湿邪，湿与热结，或脾虚中焦失运，湿浊内生，郁久化热，湿热下注，蕴蒸于经脉，久酿成毒，脉络瘀阻，气血不通，郁积肌肤而发病。故湿热毒瘀是本病的病机关键，治疗应以清热凉血、利湿解毒、通络止痛为基本大法。
2辨治特色
2．1辨结节
    本病辨证应以皮肤结节为主，同时需结合全身证候、舌脉综合分析。结节红斑色鲜红属阳，色淡红或紫黯属阴。阳斑治疗以清热利湿解毒为主，阴斑治疗偏重益气行血散瘀。其中色鲜红、灼热疼痛、红斑隆起者多为血热内蕴；结节色红疼痛，关节沉重酸痛，下肢微肿者多为湿热下注；结节色淡红，疼痛隐隐，甚则破溃，脓水外溢，久不收口者为正气亏虚；结节紫滞、遇寒加重，伴关节刺痛，入夜尤甚者，属气滞血瘀。
2．2辨虚实，明分期
    本病多实证，亦有因虚致实者。外感湿邪、久居潮湿之地，或饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣之品，损伤脾胃，酿生湿热毒瘀，诱使本病急性发作。症见结节较大、红斑隆起，色红，疼痛明显，关节肿胀，重着不利等。治以清热凉血、利湿解毒、通络止痛。邪盛则正易虚，因此，急性发作期治疗应以祛邪为主，同时不忘扶正，兼顾补益气血，以促使毒邪外达。若素体脾虚或本病久治不愈、失治误治，致使邪正胶着，进入慢性期。症见结节色黯红或黑紫，有压痛，周围皮肤色黯，皮温低，甚则结节破溃、脓水外溢、久不收敛，常伴有体倦怠动、心悸气短、关节隐隐作痛等，此时以正气不足、阴血亏虚为病机关键，治疗应以益气养阴、调补气血为主，同时不忘祛邪，以防邪气稽留，正气愈伤。
2．3遣方用药
    刘师治疗本病善用仙方活命饮合四妙散化裁，拟定本病基本方(金银花、当归、赤芍、牡丹皮、川芎、陈皮、防风、白芷、浙贝母、天花粉、白花蛇舌草、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁)。仙方活命饮具有清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功，合四妙散清热燥湿，其清热利湿解毒之力更强，适用于结节性红斑湿热毒瘀、局部红肿热痛明显者。方中金银花清热解毒，《本草纲目》谓其主“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。散热解毒”：当归、赤芍、牡丹皮、川芎活血散瘀、消肿止痛；陈皮理气疏壅：使气畅血行，瘀去肿消；防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解；浙贝母、天花粉清热散结、化痰消肿；白花蛇舌草解毒通络；配合四妙散清热燥湿、除湿通痹。全方共奏清热凉血、利湿解毒、通络止痛之效。加减：若发热者加知母、石膏；湿盛者加萆薜、赤小豆；血热甚者加紫草、凌霄花；瘀滞明显者加三棱、莪术；痛甚者加延胡索、川楝子；气阴亏虚者加黄芪、炙鳖甲；若患病久，宿瘀阻络，可加土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣等搜剔通络。
2．4综合治疗
    本病治疗当内外合治，以增强疗效。在内服方的基础上，可辨证配合中药外洗，并可选用如意金黄膏或黄连膏外敷清热散结止痛；局部症状明显者可配合针刺合谷、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、血海等调整经络气血，亦可选用丹参注射液行穴位注射，增强疗效。另外，刘师治疗结节性红斑时还喜用八宝丹，该药具有清热利湿、活血解毒之功，配合内服方使用，力专效宏，清热解毒之力更强。
2．5顾护脾胃，治本求源
    脾胃为气机升降枢纽、气血生化之源。若脾虚失运，可聚湿生痰，痰湿下注，阻于经络，血脉不通，凝而成结；或脾虚气血生化乏源致正气不足、卫表不固，感邪郁于肌表，气虚血行不力，凝而成瘀，从而加重本病。因此，治疗本病应重视顾护脾胃，可用炒白术、茯苓健脾益气、除湿和胃。《本草通玄》谓白术为“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也”。本病病程长，反复发作，正气易损，治疗不应强调邪气而忽视正虚，因此，调补脾胃方能求其本，白术甘温质润，为健运中州要药，配合茯苓甘淡渗湿，两药相需为用则正气可复，同时又能促进邪气外达。对气滞者，常用大腹皮、佛手片健脾理气；若纳呆、呕恶，则加清半夏、砂仁；便溏者用山药、薏苡仁；泛酸者，加吴茱萸、黄连。待脾胃纳化正常、气机通顺，则诸病自除。
2．6重视调理血分
    结节性红斑的治疗应重视调理血分，从“瘀”论治。本病主病在血，气滞血瘀贯穿始终，血瘀而致湿聚，湿蕴而致热郁。唐容川《血证论》指出：“既已成瘀，不论初起已久，总宜散血，血散瘀去，则寒、热、风、湿均无遗留之迹矣。”因此，本病的治疗应以“湿热毒瘀”为主线，同时不忘活血通络，根据引起血瘀的病因不同而辨证治疗。刘师常用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、苏木之属活血祛瘀、通调血脉，并善用当归、川芎之辛香温润养血兼行血中之气，使气畅血行，正气得复；若血虚而滞者，则用鸡血藤、益母草补血行血而活络。所谓“治风先治血，血行风自灭”，俾瘀去络通，病邪自然容易祛除。
3典型病例
    患者，女，39岁，2011年9月12日初诊。主诉：双下肢反复红斑结节、疼痛2年，加重1月。患者曾服用“布洛芬缓释胶囊”、“复方丹参片”治疗，效果不显。小腿伸侧经常反复出现红斑结节、硬而痛。近1月来，双下肢结节增多，灼热疼痛明显，久立后加重，纳可，二便如常。查体：双下肢小腿伸侧面散在大小不等的结节红斑，色鲜红，部分为黯红色，结节稍隆起，界限清楚，压痛明显，肤温高，舌质红，苔薄黄，脉滑数。检查：红细胞沉降率48 lllIll／h，c反应蛋白0．46 ug／dL。结核菌素试验(一)。证属湿热毒注、瘀阻经络。治以清利湿热、解毒通络、活血化瘀。方以仙方活命饮合四妙散加减：金银花15g,当归15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，陈皮10 g，防风15 g，白芷15 g，浙贝母15 g，天花粉15 g，白花蛇舌草15 g，苍术15 g，黄柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁30 g，生石膏15 g，知母10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各150 mL。同时予金黄膏外用，3次／d。
    2011年9月18日二诊：服上方后，红斑部分消退、疼痛较前减轻，热势不甚，上方去石膏、知母，加炒白术15 g、丹参15 g。继服7剂。
    2011年9月25日三诊：结节红斑大部分消退、留有色素沉着，疼痛已不明显，效不更方，守方续服，并予八宝丹内服。1月后，结节完全消失，临床痊愈。
    按：本例患者因湿热毒邪内蕴肌肤，阻塞经络、气滞血瘀而成，治应清利湿热、解毒通络、活血化瘀。初期灼热疼痛明显，加石膏、知母以增强祛湿清热之功，热势减轻后去上药以防冰伏湿邪，加白术、丹参健脾除湿、养营通络。配合金黄膏外用清热解毒、消肿溃坚。诸药合用，共奏清热解毒、活血止痛、利湿通络之功。