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| 非中标（成交）产品备案申请表 | ||||||||||
| 基本信息 | （所申请的产品的每一个规格填写本表一份） | |||||||||
| 申请医院： | 医院联系电话： | |||||||||
| 产品名称： | 产品规格： | 最小包装： | ||||||||
| 产品生产厂家： | ||||||||||
| 经销商名称： | ||||||||||
| 经销商代理人： | 代理人联系电话： | |||||||||
| 申请医院填写 | （加盖公章） | |||||||||
| 申请理由： | ||||||||||
| A、该产品的该规格不在本年度医用耗材招标的目录中 | ||||||||||
| B、该产品的该规格经招标后，无人中标 | ||||||||||
| 经销商填写 | （以下资质信息均须提供原证照的复印件并加盖企业公章，送交招标办审核） | |||||||||
| 生产企业 | 工商营业执照号： | |||||||||
| 医疗器械生产企业许可证号： | ||||||||||
| 该产品医疗器械注册证号： | ||||||||||
| 经营企业 | 工商营业执照号： | |||||||||
| 医疗器械经营企业许可证号： | ||||||||||
| 该产品医疗器械注册证号： | ||||||||||
| 生产企业授权书： | （填“有”或“无”） | |||||||||
| 经销商承诺： | （加盖企业公章） | |||||||||
| 根据孝感市医疗机构集中招标(议价)采购要求，我单位向孝感市药品集中招标采购中心郑重承诺： 一、保证随本申请表一同提交的资质证明文件真实有效； 二、保证该产品不在该申请医院之外的其它招标医院销售； 三、承担产品质量责任能力：及时补供合格产品并承担经济处罚责任。对中标产品进行全过程的质量跟踪，提供技术咨询服务，建立用户投诉记录并及时处理客户的投诉； 四、供货时间：我方保证接到招标人供货通知后将于48小时内把合格产品送达指定地点； 五、保证妥善保管好产品购销合同文本，供货时按该合同文本规定的时间、内容执行。 兹证明上述承诺真实有效，如有违反，愿承担相关法律责任，并按《通用合同条款》的相关规定支付违约金。 |
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| 经销商法人代表签字： | ||||||||||
| 审核结果： | （由招标办填写并加盖公章） | |||||||||
| 1、申请理由 | （填写成立或不成立并注理由） | |||||||||
| 2、资质信息 | （填写合格或不合格并注理由） | |||||||||
| 3、审核意见 | （填写同意或不同意并注理由） | |||||||||
| 4、销售范围 | （仅限于申请医院） | |||||||||
| 5、销售价格 | （不得高于此价格签约） | |||||||||
| 6、有效期截止： | （不得超过当年招标有效期） | |||||||||
| 7、批准日期： | ||||||||||