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特发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床上常见的出血性疾病，一股认为免疫功能异常导致抗自身血小板抗体的产生在 ITP发病过程中起重要作用。临床以外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍为特征，以全身皮肤黏膜甚至内脏出血为表现的自身免疫性疾病。本病属中医“虚劳”、“发斑”、“血证”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴。笔者现就本病辨证及其与现代免疫指标的相关性加以论述。热迫血行多见于急性ITP或慢性ITP急性发作期。外感内伤，蕴毒于内，血热妄行而溢于脉外，即所谓“血无火不升”，“出血总缘于热”。《血证论》云：“血证气盛火旺者十居八九。”《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”《景岳全书·血证》 亦云：“血本阴精，不宜动也……盖动者多由于火，火盛则逼血 妄行……血动之由，惟火惟气耳。”从火热的渊源来看，有外邪 入里化火，如《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气， 郁于皮肤而不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面， 乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙根出血，久则虚人。…《症因脉治·衄血论》日：“胃火上炎，肝火易动，阴血随火上升，错经妄越，则内伤衄血。”《素问玄机原病式》指出：“五志过极皆为热盛。”此外，又痰、食、血、水诸郁不解，气机郁结，日久亦均可化热。故而七情伤气；劳倦色欲动火；外邪不解，热郁于经；饮食不节，火动于胃，此皆动血之因，迫血妄行，溢于肌肤则为紫斑；溢于上窍，则为吐衄；下焦热甚，灼伤阴络，则为便血，尿血。
2阴虚火旺
火有虚实之分，实火已如上述。火盛迫血妄行，精血亏耗，阴不制阳又导致阴虚火旺的病理变化。故而阴虚火旺既是热盛迫血的结果，又是再一次引起出血的病因。朱丹溪在《平治荟萃·血有难成易亏论》中指出：“阳常有余，阴常不足。以人之生也，年至十四而经行，至四十九而经断，可见阴血之难成易亏如此。阴气一亏，所变之证，妄行于上则吐衄……妄返于下则便红。”理论上，阴虚火旺和五脏皆有关，但肾为先天之本，阴阳之根，《类经附翼》说：“五脏之阴气，非此不能滋。”所以，阴虚火旺又以肾阴亏虚更为重要。《景岳全书·吐血论治》说：“格阳失血之证，多因色欲劳伤过度，以致真阳失守于阴分，则无根虚火浮于上……而大吐大衄，失血不止……此格阳虚火证也。”可见，肾虚不仅内生火热，扰血妄行，还可致肾亏火衰，火不归元，而见虚火浮于上，阴阳不相为守，则血行障碍，错行脉外。同时，肾藏精，主骨生髓。肾虚精血不足，还直接影响骨髓造血，正如《张氏医通》言：“气不能耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”
3气不摄血
清代医家吴澄认为：“天地之道，无形者依有形，有形者附无形，互相依附。天地之道，亦即气血之道也。气之离，未有不由于血之散，而血之脱，未有不由于气之虚。所以善治者，不治其血，而专治其气。气旺则阳能统阴，而血自归经矣。”《仁斋直指方·血荣气卫论》说：“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行……故人之一身，调气为上，调血次之。”血病气亦病，气病血亦伤，二者以气占主导地位，所以治血必先治气。脾为后天之本，气血生化之源，《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”脾又主统血，统脉道以摄血，使血自循经，而不妄行。《血证论·脏腑病机论》说：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”所以，气不摄血、气不生血以脾气虚最为重要。若脾胃素虚或饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，气血不足，摄血无力，则血不循经，溢出脉外，而出现衄血、便血、尿血等证。慢性ITP长期反复出血，气随血去，血去气伤，以致发生气血两亏，因而气血亏损贯穿于整个疾病的全过程。现代临床也证实了气虚不摄在ITP发病中的决定作用。陈氏检索了近10年来资料较为齐全的中医药治疗ITP文献资料273篇，共13 423例临床资料，进行了分析整理归纳，其中纯虚类证型出现频率为100频次、纯实类证型84频次、虚实错杂类证型为54频次。纯虚类证型出现频次居各类证型之首，说明虚损确是本病之本。虚损涉及气、血、阴、阳、肝、脾、肾。其中涉及到气虚证型共50频次，提示虚损是以气虚为主。
4瘀血阻滞
瘀血贯穿于ITP的始终，“瘀血不去，新血不生”或“瘀血不去，新血不宁”。《血证论·瘀血》日：“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣养周身之血已暌绝不合……盖血初离经，清血也、鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。离经既久，则其血变作紫血。”由此可见，只要有出血，无论时间长短、颜色鲜黑均属瘀血。在ITP疾病发展过程中，瘀血既是出血的病理产物，同时瘀血阻络又使血不循经而加重出血血瘀日久，又可“瘀积生热”，热盛动血，往复循环。髓海瘀阻更不利于血之生成，《血证论》言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”总之，血证的病理变化主要是血溢脉外，离经之血不去，加重出血，导致恶性循环。
5现代检测指标的改变与各证型间的关系
辛氏将ITP患者辨证分为血热妄行、气不摄血、瘀血内阻、阴虚火旺4型。血热妄行患者巨核细胞计数及巨核细胞中 DNA含量最高，与正常人相比差异极显著；阴虚火旺型者这两个检测值明显低于其余3型。孙氏的研究表明，血热妄行者 PAIgG、PAIgM均明显高于正常组；气不摄血者PAIgG增高，但低于其它2型：阴虚火旺者不但PAIgG高于气不摄血者，且 PAIgM在3型中最高，此型多病程长，患者机体阴阳失衡重，说PAIGA PAIgM
杨氏检测ITP患者的T细胞亚群，结果按血热妄行-气血两虚一脾肾阳虚一肝。肾阴虚一阴阳两虚的辨证顺序，患者的T８次增高，从脾肾阳虚往后各型，T4／T8倒置并逐渐加重；按气血两虚一血热妄行一脾肾阳虚一肝肾阴虚， PAIGA PAIGM PAIgG
6结语
根据ITP病机辨证分型，是对疾病不同阶段的归纳。上述临床研究表明，血热妄行多见于ITP的急性期，症状急重、出血明显、血小板计数低，但巨核细胞数及相关抗血小板抗体却疆高，提示病初机体正气充沛，抗邪有力，故疗效最理想。同时这些资料也都证实了阴虚型尤其是肾阴虚型是最重的证型，属蔼难治型的ITP，此型T淋巴细胞亚群数量及比例严重失调，免疫紊乱越重，对机体造成的伤害越大，病情越重，治疗的效果越差，治疗难度也越大。这个结果与前面病机所论述理论相吻合。因此，更多的做中医辨证分型与现代检测指标相关性的研究，会得到二者间有意义而又明确的规律，那么在辨证论治组方治疗的基础上，筛选有针对性治疗作用的中药，将使中医中药治疗该病更科学规范、更有据可查。