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血小板减少可由血小板生成、分布或破坏的障碍而引起，其结果完全与止血有关。-是血小板生成的障碍，如造血干细胞发育不良、血小板生成不良(包括巨核细胞异常成熟、维生素B12或叶酸缺乏)等；二是血小板分布或破坏的障碍，原因很多，常见的三种类型的免疫学反应会引发血小板过早受到破坏：①生成抗血小板膜抗原的自身抗体；②免疫复合物与血小板Fe受体结合；③由于在它们表面上的补体结合导致血小板溶解。如特发性血小板减少性紫癜是-种自身免疫性疾病…，其特点是针对其自身血小板的抗体，随后它大部分在脾脏通过吞噬作用被破坏，脾脏是破坏血小板的主要网状内皮部位，同时也是在ITP中抗体生成的主要合成部位。临床上血小板减少性紫癜约80％的病人可自行缓解，仅少数不愈而变成慢性，以成人、女性居多，-般首选肾上腺糖皮质激素治疗，有效率可达70％～90％，但停药后易复发，真正停药后长期缓解者不足20％，若加用免疫抑制剂可提高疗效，但仍有极少数形成长期、慢性、反复发作的血小板减少性紫癜，可以作脾切除术，或只能靠输血小板治疗，或者作骨髓移植术。目前，中医学常见辨证分型为热毒炽盛、阴虚火旺和气虚不摄，分别用清营汤以清热解毒、凉血消瘀，茜根散以滋阴降火、宁络止血，归脾汤、保元汤以益气摄血、健脾养血为治。对于长期、慢性、反复发作的血小板减少性紫癜患者，笔者从心论治，从多年的临床实践中总结出络通阳和方，强调治本在心，络通阳和；治标从脾，理脾统血。
l 、临床案例
严某某，女，40岁，2007年11月1日就诊。主诉：双下肢皮下反复出血8年左右，加重2年，伴全身泛力。家居孝感，-直生活在农村，未见明显污染源，不明原因引发双下肢大腿部反复出血，近2年来病情加重，全身无力，失眠，纳呆，口不干，脘腹不胀，无寒热，二便可。月经定期而至，经期4—5d，其量在体力劳动后明显增多，量多时夹血块，若不疲劳则量适中。其家为世医，曾服用中药，近期因症状加重，服用中药(炙黄芪20g，党参15g，炒白术lOg，当归10g，赤芍lOg，白芍10g，阿胶lOg，血余炭10g，棕榈炭10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，鸡血藤30g，三七粉3g)而出血加重。多次往返就医于本地医院，主要服用升白片、健脾生血颗粒和益生精胶囊，以及肾上腺糖皮质激素治疗等。曾在华科大同济医学院附属孝感医院住院(住院号156997)治疗，未见好转，建意手术治疗。2007年10月27日孝感市中医院血液检验显示：WBC 2.6×109·L-1、PLt 34×109·L-1。2007年10月29日孝感市中心医院血液检验显示：WBC 2.5×109·L-1、PLt25×109·L-1。2007年10月31日华科大同济医学院附属孝感医院血液细胞学检查(髓片号07—288)显示：①红系统比值偏高；②巨核细胞成熟障碍。体检心率72次·min-1，律齐，心音稍弱，双下肢大腿内外侧可见多处新旧出血斑块，大小多在5era×5em左右。舌质嫩、淡暗，舌苔薄白，舌下血络分布不清、有瘀点。西医学诊断血小板减少性紫癜，中医学诊断发斑(气虚不摄型)，处方(络通阳和方加减)：黄芪30g，党参15g，肉桂10g，当归20g，生地黄15g，赤芍lOg，川芎10g，桃仁5g，红花5g，焦三仙(神曲、麦芽、山楂)各20g，三棱15g，莪术20g，陈皮15g，枳壳15g，厚朴5g，知母15g，忍冬藤30g，土茯苓15g，炙远志15g，4剂，出血症状明显减轻，饮食转佳，睡眠转好，守上方加重桃仁lOg、莪术30g，加桂枝lOg、地龙lOg，14剂，历时2月，2008年1月3日复诊，无明显不适，近1月来未见出血斑块，仅见颜面萎黄，湖北省中医院血液分析报告显示白细胞和血小板计数正常。建议守上方，每周l剂，坚持服用半年，目前无复发。整个治疗末使用-味止血药，从心而治，从心理脾，“火生土”，奇效。
2、血小板的发生和生理
原始造淋巴细胞和造血细胞的干细胞是产生血小板等淋巴细胞血细胞的基础，淋巴细胞血细胞的发生是经过密封的调节系统，产生对特定功能所需而起反应的各类血细胞，该系统(或组织)含有骨髓腔内的大量具有广泛增殖潜能但分化程度较低的早期多能干细胞。早期的多能造血干细胞位于卵黄囊壁上和间充质内，以后主要转移至肝(-小部分在肾)，接着安置于骨髓，且以此为活跃的造血场所。干细胞有巨大的增殖潜能，在群体基础上更新自己并有产生大量后代(立即产生种类繁多的从能产生绝大多数谱系至局限于-个单独谱系的定向祖细胞)，并最后分化成为各类淋巴细胞和血细胞。分化成熟的淋巴细胞和血细胞，分布于骨髓、末梢血液和血管外间隙的三大区间。血小板在骨髓中形成，它来自于被称为巨核细胞的巨多倍体细胞，即干细胞及定向祖细胞依次定向发育成巨核细胞的胚细胞形成单位、巨核细胞的集落形成单位等，这是在胞质中进行的-系列胞核复制(核内有丝分裂)而成熟；也可通过胞质中特异性颗粒的精心加工而成熟，并产生4—6叶胞核。成熟后，巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，而血小板通过骨髓的窦状隙释放进入循环-2 J。目前，已经发现-种对巨核细胞具有特异性造血生长因子——血小板生成素，白介素-ll也能刺激血小板生成。-般情况下，每-巨核细胞产生1000—3000个血小板，正常时，在低倍放大镜下在骨髓涂片中发现3—10个巨核细胞，但在外周血液中未显示任何巨核细胞。血小板共循环9～ lOd，在正常情况下，在外周血涂片上每-高倍镜视野中出现3—10个血小板，可采用自动颗粒计数器直接对血小板进行计数。正常血小板计数范围是100～300×10。·L-1。循环中血小板大约1／3存在于脾池中，它们与循环池可以自由交换。在与血小板抗体相关的疾病中，脾常常是破坏血小板的器官，如脾肿大，血小板亦减少，脾切除后血小板计数可能会暂时升高到106·μL-1。血小板可以通过聚集、粘附而促进凝血，防止出血。
3 、从心治疗血小板减少的原理
血液是循环流动在心血管系统内的液态组织，由血浆和血细胞组成，后者包括红细胞、白细胞和血小板。心对血小板作用，其实是心对血液的作用，中医学有心主血脉学说。藏象学说认为心为阳脏、火脏，主通明；火性光明，烛照万物，因此，《黄帝内经》载有“心生血”、“血生脾”。从心论治，克服了从脾而治的不足，尤其对于因各种原因引起的造血干细胞定向分化障碍和巨核细胞成熟障碍，从心、从阳论治，是治疗的关键。
3.1心神化赤，生新血，促进血小板生成
《素问·阴阳应象大论》说“心生血”，营气输出于中焦，“上注于肺脉，乃化而为血”(《灵枢·营卫生会》)。张志聪注释日：“化其精微，上注于肺脉，奉心神化赤而为血。”营气在上输肺脏经脉过程中，由于心神作用而生成血。只有心气充足，心阳温通，才能生血，其可能机理是来自于卵黄囊壁和间充质内的多能造血干细胞及定向祖细胞在骨髓中依次定向发育成巨核细胞的胚细胞形成单位、巨核细胞的集落形成单位，成熟后的巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，最后血小板通过骨髓的窦状隙释放进入循环。在上述案例中，血液细胞学检查结果是红系统比值偏高、巨核细胞成熟障碍，通过络通阳和方中君药黄芪、臣药桂枝等补心气、通心阳，促进血小板生成。这种作用可能是多方面的：-是心为阳脏(火脏)，心阳温煦，生化万物，温煦生化骨组织，为转移安置骨髓的多能造血干细胞营造-个良好的、活跃的造血场所，为血小板生成奠定基础；二是心阳温煦，阳生阴长，激发存在于骨髓中的造血干细胞巨大的增殖潜能，在群体基础上更新自己，并依次定向发育为成熟的巨核细胞，巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，而血小板通过骨髓的窦状隙顺利地释放进入循环；这种作用也可能表现在对血小板生成素、白介素-Ⅱ促进生成作用，这样减少的血小板才能从根本上得到有效恢复。《灵枢·痈疽》日：“中焦出气如露，上注豁谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注入络脉，皆盈，乃注入经脉。阴阳已张，因息乃行，行有经纪，周有道理，与天地同，不得休止。”这是整个血细胞发育成熟的关键所在，亦是生命之关键所在，因为如《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”明·张介宾《类经附翼》亦说：“阳化气，阴成形。形本属阴，而凡通体之温者，阳气也；-生之活者，阳气也；五官五脏之神明不测者，阳气也。及其既死，则身冷如冰，灵觉尽灭，形固存而气则去，此以阳脱在前，而阴留在后。”强调“天之运，人之命，天之根本，总在太阳无两也”，提出了“天之大宝，只此-丸红日；人之大宝，只此-息真阳”的著名论点。3.2心阳温通，行血气，促进血小板的循行分布
《素问·六节脏象论》载有“心者，生之本……其充在血脉”，心之阳气温通血脉，推动全身血液运行，成熟的巨核细胞的胞质分离变为血小板的亚单位，通过骨髓的窦状隙释放进入循环，循行分布于骨髓、末梢血液和血管外间隙三大区间，共循环9—10d。由于循环中血小板大约l／3存在于脾池中，它们与循环池可以自由交换。因此，在整个循行分布过程中，特别强调脾、胃大络的作用，是饮食入胃化生气血的必经之道，如《灵枢·玉版》说：“胃之所出气血者，经隧也，经隧者，五脏六腑之大络也。”最后通过经脉输布于五脏六腑，形成五脏六腑之精。故络通阳和方中佐使桃红四物汤助心阳温通、行血，使用大剂量的焦三仙(神曲、麦芽、山楂)、三棱、莪术、陈皮、枳壳等启发脾胃大络之气血，亦体现脾以“运化”为要。
3.3“火生土”，心生脾，有效保证血小板循行分布之量
中医五行学说认为心生脾，心阳温化脾土，助脾运化，脾运而脾能统血。其可能原理是促进了循环中存在于脾池中大约l／3的血小板与循环池的血小板的自由交换，而且突出表现在心神化赤生血，血生脾，促进脾功能正常，或抑制抗体，或减少机体内在对抗成份，使其不会生成抗血小板膜抗原的自身抗体等，减少对血小板的破坏，恢复脾统血的功能。目前，对于长期、慢性、反复发作的血小板减少性紫癜，中医教材及多数医家多从脾论治，用归脾汤、保元汤以益气摄血、健脾养血，有的甚至用大剂量养血、止血药，如阿胶、血余炭、棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎等，此法只治其标，未治其本。治本在心，在于络通阳和；治标从脾，理脾统血、止血。若过早使用养血、统血、止血之剂，收敛太早、太过，不利于血气调达，反而会加重病情，如《素问·调经论》所说：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”故上述病例因服用大剂量止血药。如血余炭、棕榈炭、煅龙骨、煅牡蛎等而出血加重。