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半夏泻心汤是治疗脾胃病常用经方。是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施之剂，治疗寒热错杂、虚实互见之证。但“辛开苦降”究竟指什么？什么是寒热错杂？如何更深入地认识其病机？
对此方病机认识以寒热互结为多，但有违其方旨
历代医家虽均以“痞、呕、利”概括该方剂的主症，但对其方证主要病机的认识却未能达成共识，有以寒热互结、虚实错杂作解者；有以正虚邪结、湿热壅聚立论者；还有以脾胃不和、痰气交阻立说者等等。其中，以“寒热互结”立论者最为多见，此观点始于清代医家柯韵伯，他在《伤寒来苏集》论及痞证云：“痞因寒热之气互结而成”，后世医家大多没有脱离柯氏之说。
有学者认为寒热互结并非半夏泻心汤的病机，原因为：⑴“寒热互结” 顾名思义是“寒邪”与“热邪”相互搏结在一起。寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变化和症状，人体内在功能失调也会产生寒或热的病理改变，进而表现出相应的寒热症状。在人体诸多的病理变化之中，可以有寒热并存、错杂相见的情况，如上热下寒、上寒下热、表寒内热、表热内寒等。但这种寒热并存是寒邪与热邪分别存在于人体不同的脏腑、不同的位置以及不同的层次。寒邪与热邪的性质是完全相反的，各有自己相应的病机及症状表现，因而在同一脏器、同一位置、同一层次上寒邪与热邪是不可能同时存在的。如风寒或风热病邪均可侵袭人体肌表，形成风寒表证或风热表证，但风寒和风热病邪却无法同时侵袭肌表，出现风寒热表证。因此，“寒热互结”之说不妥当，再以“寒热互结”来表述半夏泻心汤证的病机更是让人难以理解。⑵人们在认识药物治病的机理时，思维常执着于“寒以治热”、“热以治寒”的用药常规，只要见到寒性药与热性药并用，就着眼于寒与热的药性方面去理解药物含义，故而常常歪曲经典方剂的方旨和原理。
诸医家从阴阳失调角度分析痞证，继而解析本方
金代成无己在其《注解伤寒论》云：“黄连味苦寒、黄芩味苦寒。《内经》云：‘苦先入心，以苦泄之。’泻心者，必以苦为主，是以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也，半夏味辛温，干姜味辛热。《内经》云：‘辛走气，辛以散之。’散痞者，必以辛为助，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也，甘草味甘平，大枣味甘温，人参味甘温，阴阳不交曰痞，上下不能为满。欲通上下，交阴阳，必和其中。”张锡驹在《伤寒直解》中云：“痞者，否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济谓之泰；天气不降，地气不升，上下不交，水火不济谓之痞。故用半夏以启一阴之气；黄芩黄连助天气而下降，引水液以上升；干姜人参甘草大枣助地气之上升，导火热而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜。”尤在泾在《金匮要略心典》中云：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中，黄连、黄芩苦以降阳，半夏、干姜辛以升阴，阴升阳降，痞将自解；人参、甘、枣则补养中气，以为交阴阳、通上下之用也。”以上医家均从阴阳升降失调角度分析痞证的病机，继而从降阳升阴解析半夏泻心汤的组成。
何谓“痞”？“痞”通“否”，“否”在《易经》卦象为乾天在上，坤地在下，与其相对应的是“泰”。否、泰分别用来表示两个截然相反的事态，“否”代表坏，“泰”代表好。
《易经》否卦卦辞曰：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。”尚秉和注云：“阳上升，阴下降，乃阳即在上，阴即在下。愈去余远，故天地不交而为否。否闭也。”“否”是天地不交、阴阳不交。而“泰”的布局正好与“否”相反，即上坤下乾，卦辞曰：“泰，小往大来，吉，亨。”尚秉和注云：“阳性上升，阴性下降。乃阴在上阳在下，故其气相接相交而为泰。泰通也。”“泰”是天地交通、阴阳相交。
人体气机升降是以肾水升、心火降为根本，“水性润下”，“火性炎上”，肾水之所以能上升，动力来自于坎宫之火，肾水“坎”为两阴之中含一阳，此阳为人身之“阳”，肾水上济心阴，心阴充足，则心火自然敛降，心火下降以温肾阳，此为阴阳互根之理，心火“离”为两阳之中含一阴，此阴为人身之“阴”。肝应东方，属木，肺应西方，属金，阳明胃宜降，太阴脾宜升。肾水从东方升，心火自西方降，因此，在心肾相交过程中，肝脾助肾水以温升，肺胃助心火以凉降。故中焦脾胃是气机升降的枢纽。若阳明不降，太阴不升，势必会影响人体的气机运行，导致“痞”证。
从阴阳升降角度去解析此方，更符合中医思维方式
半夏泻心汤所治痞、呕、利诸症，恰与阳气不降，阴气不升之“否”的格局相吻合，独阳上逆而热则作呕，独阴下走而寒则肠鸣下利。故痞证的形成就是阴阳升降的问题。而痞证的治疗正是由“否”转“泰”的过程，针对“独阳上逆”，黄连、黄芩苦以降阳，寒以清热，降阳为本，治热为标；针对“独阴下走”，半夏干姜辛以升阴，温以散寒，升阴为本，治寒为标。中焦是阴阳升降的交通要道，参、草、枣为扶脾助脾之意，在该方中为通上下、交阴阳之用，就是健运中焦，使道路通畅。由此，才能达上坤下乾之“泰”的格局，从而恢复中焦正常的升降。
再看半夏泻心汤如何化裁而来，《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”简言之，柴胡汤证误用下法后，会出现三种情况，⑴邪未入里，柴胡汤证仍在，与柴胡汤；⑵若外邪入里，与体内有形之邪如痰浊、水饮相搏结，伤在形，为陷胸汤证；⑶若外邪入里，干扰正常气机运行，伤在气，则为上述所言阳气不降，阴气不升之痞证。正如《伤寒论》第151条所云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。”
小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜即为半夏泻心汤。柴胡配黄芩，走表，为和解少阳之用；黄连配黄芩，走里，为苦寒降阳之用，另生姜走表，与大枣调和营卫，使邪气由表而散；干姜走里，与半夏辛以升阴，调畅气机。故云“辛开苦降”。因此，小柴胡汤、半夏泻心汤均为和解之剂，前者走表，后者走里。
天地相交、阴阳相交，自然界才会有云雨，从而使万物生生不息，人体才能维持正常的生理，正所谓：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”亦如《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”笔者认为人体发病大多缘于内在阴阳失调、气机紊乱，故恢复阴阳平衡，是中医的治疗理念。因此，从阴阳升降角度去认识痞证，解析半夏泻心汤，更符合中医的思维方式。