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□ 张江 三九医药股份有限公司三九医疗门诊部 赵恒侠 深圳市中医院内分泌科
中医学的起源决定了中医理论基础建立在古代的意识形态之上。从立论的专著——《黄帝内经》开始，到张仲景的《伤寒杂病论》，从《神农本草经》到《本草纲目》，中医学无不遵循着古代思辨体系——阴阳、五行理论。《黄帝内经·素问》中的“生气通天论”和“阴阳应象大论”将中医学立于阴阳五行的闭合式理论体系，决定了阴阳、五行框架的稳定性。这种稳定性在当时无疑对中医学理论的形成起到了至关重要的作用，甚至是决定性的作用，成为后来中医学发展的基石，但同时也成为禁锢中医学向现代发展很难逾越的障碍。
阴阳五行概念是
中医学方法论的基石
引入阴阳五行概念作为中医学方法论建构的基石，决定了其发展方向。从阴阳五行的概念来看，《素问·生气通天论》说：“夫自古通天者生之本，本于阴阳”。《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。《黄帝内经》把阴阳的概念抽象到于天地、万物、变化、生杀的比类中来，从本质上就把阴阳概念的泛化和不确定性体现出来了。推而广之，把阴阳的概念运用到中医学的思维体系的第一步就是把阴阳的泛化和不确定性本质完全地体现在中医学的理论之中。阴阳概念作为统领中医学理论的核心抽象或者说一般抽象，把中医学的纲领用阴阳二字统领起来，也自然而然地成为中医学不可动摇的生命线。动摇了阴阳的领袖地位，那么，中医学便不复存在了。中医学建构的二维基石之一，可以用阴阳二字概括，正因为如此，中医学才能够因循阴阳概念的泛化而生存和发展。阴阳概念的泛化和不确定性对中医学建构之后的补充和完善打下了坚实的基础，起到了纲举目张的作用。沿着阴阳概念的泛化开来，中医学才有了对人体生理、病理、治疗和预防的锢化的五行概念的交融和展开。因此，中医学理论的来源或从本质上来看就是建立在不确定的或者说变化中的基础上。这种不确定性或变化中的基础，不是开放式的而是闭合式的。这种闭合式的基础，体现在五行的相生相克之中。
五行，即木、火、土、金、水五种抽象了的基本物质。五行的概念源于古代人类对物质属性认识的抽象，这将世界万事万物归纳抽象到五行相生相克、相互促进、相互制约及相互依存的循环层面上。人是万事万物之中的一类，因此，中医学将五行抽象引入到对人体的认识上，衍生出了人体内脏与五行的取类比象，将人体的生理病理取类比象到五行的框架之中，也把中医学的基石牢牢地确定在这个闭合的生生不息、无限循环的框架中来，解决了中医学阴阳概念泛化与不确定性和五行概念锢化之间的相互张力的问题，从而解决了中医学理论的基石问题，同时，也锢化了中医学思维的不确定性和变化的无限性。但是在这种锢化的过程中，中医学取类比象的抽象思维也随之形成并且有效地应用到对人体生理病理的认识之中。
从上述阴阳五行概念的分析中，我们不难体会到创立中医学的先哲们的远见和高明。中医学理论在解决抽象泛化且不稳定性与抽象取类比象的锢化和确定性之间的矛盾时，阴阳与五行有机地结合在一起了。一方面，正是有中医阴阳理论的抽象的泛化和不确定性，中医学才有宽广的张力。这种张力把中医阴阳的无限泛化的概念，随着人类思维的发展敞开了飞翔的空间。阴阳概念的广泛应用，将各种疾病分为阴阳，即对人体生理疾病的病理、治疗原则和治疗方法、预防和愈后防复等整个过程，阴阳统领贯彻始终，以阴阳两字而抽象泛化之。在阴阳概念泛化的过程中，中医理论也从阴阳两纲，发展至阴阳、表里、气血、脏腑等八纲并存的思维稳态之中。正是建立在阴阳概念泛化的特性，中医学对八纲辨证的理论体系又在金元及其以后时期得以拓展，形成了如卫气营血辨证、气血津液辨证，以至现代出现的医学衷中参西的治疗思辨体系。阴阳概念的泛化和不确定性发挥了其应有的作用。
另一方面，相对于阴阳泛化和不确定性，这种抽象概念不是随心所欲的，而是有制约的。这就是中医学引入的五行概念。五行的抽象把中医理论落实到与世界万事万物相关联的范畴中来，通过五行的抽象，把阴阳的泛化和不确定性落实到世界万事万物的变化上来。至此，重新审视阴阳的概念，我们不难理解为什么阴阳是“天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府”了。五行对阴阳概念的约束和张力就显现出来。五行的本质就是把万事万物的特性抽象到自然界的五种物质的表述中，即建构在木、火、土、金、水五种抽象了的基本物质之上的概念，把阴阳概念落实到一个立体的架构之中，阴阳的泛化和不确定性在五行的锢化过程中得以体现。也就是说，五行把泛化了的阴阳概念具体化了。五行中的任何一行，都存在着阴和阳，阴阳概念又对五行中的任何一行的取类比象增添了光彩，丰富了五行的内涵。
举例来说，五行中的“火”，比象中医学人体五脏的“心”。心是“生之本，神之变也。”（《素问·六节藏象论》），同时，“心”在五行中的专属，确定了在五行归属的五脏之中的核心地位，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉”。在“心”的统领之下，“心”仍然在“心阴”和“心阳”的二维矛盾生长消亡之中达到“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”的动态平衡之中。二者运行在相互依存、相互制约和相互转化的五行相生相克的框架之中。
中医学理论建构的方法论
从阴阳五行概念的建构过程中，中医学已经把理论基础建立在抽象之后的人体结构之上。这是因为中医学的基本概念——阴阳五行已将有形之身升华到无形的逻辑思辨中来。所以，中医学形成了从表象而达里象，思维方式重思辨而轻实验，重推理而轻解剖的感知推断的试验型诊疗体系。
阴阳五行理论把中医带入了抽象的宏观判断推理的轨道。无论中医学者们承认与否，中医学抽象思维都是倾向于客观唯心思辨。中医学给我们带来的是基于客观表象的人体反映(病症或症候)，运用思辨工具——阴阳五行理论及其衍生理论对疾病的客观推理，形成一套纠正人体“阴阳失衡”状态的解决方案(判断疾病、治疗疾病、预防疾病)。任何对这种思辨方式进行改良或颠覆的努力都是很难的。这是中医学自身的基本框架的性质所决定的。牵强地或者简单地把中医学归纳到机械的或朴素的唯物主义的范畴，对中医学本身是不客观的。相反，中医学客观唯心思辨方式丝毫不会损害中医学确实能够在自身理论基础的指导下治愈多种疾病的现实，甚至是解决了西医没有办法解决的疑难问题。我们从中医临床的客观观察中不难发现，中医“四诊合参”所归纳的病症，是客观的，是人体疾病状态的客观现实反映。中医医师在这些客观的现实反映中，运用自身掌握的中医学思辨能力进行抽象的推理判断，归纳出疾病的问题所在，然后根据所在的抽象化的脏腑疾病，处以相应的处方。在这个过程中，临床常见的情形是对同一疾病的判断的相对一致性和治疗方式的多样性。
一方面，这种相对一致性，基于中医学的理论源头——阴阳五行理论。中医师对病人客观的外在表象还要祛除虚假的信息的干扰。在临床上，一致性程度越高，医师对疾病治疗的效果就相对的好，反之亦然。这样的一致性程度完全取决于中医师对中医学抽象思维的掌握和运用程度。
另一方面，中医师根据抽象的逻辑推理关系，对疾病的治疗从理论上来讲应当是具有一致性而非多样性。而事实上，治疗大多表现为多样性。这种多样性表现在中医处方用药上。准确地观察让我们看到的现实是，无论同病、同症、同方的任何交叉和一致，中医师的处方确定是不一致的。产生这样的现象应当如何解释呢?事实上，中医医师在处理一个错综复杂的疾病上，客观唯心的思辨方式决定了这一切。也就是说，中医医师在解决同样问题时所使用的手段是依据客观唯心的思辨结果的不同而处以不同的处方的，即使是在同一个医师处理同一个病症的病人过程中也很难看到其处方完全相同。中医学对这种现象的解释是，要根据病人的具体情况进行“辨证施治”，可以出现“同病异治、异病同治”的现象。在笔者看来，中医学的优点在此，而缺点却是致命的。优点在我们的教科书中已经当成经典代代相传了，而缺点似乎很少有人论及。正是这种“辨证施治”，使得中医学只能在一代又一代的低水平、在“心中易了、指下难明”的困惑和探索中徘徊，就像五行生克消长的循环一样老气横秋。中医医师的水平只能靠漫长的临床经验积累而逐步提高，那么，在积累的过程中，有多少是无效的尝试或探索，有多少是真正的科学进步，无从得知。因此，中医学有必要也必须在辨证施治的逻辑框架中能够找到一种可以进行客观评价的方式方法，即疾病治疗的一致性问题。可重复试验是中医学必须面对并应当重点解决的现实问题。而在现代科学评价体系中，中医诊疗的不可重复性成为被人们诟病的致命弱点。我们应当清醒地认识到，这正是中医学无法运用现代科技评价体系进行客观评价的核心根源。仅凭师传领悟进行革新和发展的中医学，前进的步履有多么艰难。
对人体病理机制的
宏观判断的随机性
中医学的随机性不仅仅表现在处方的多样性方面，还表现在对人体疾病病理机制的客观判断上。中医学引以自豪的特点即辨证论治，就充分地表现了其随机性。正是因为中医学讲求的随机性才把抽象化了的中医治疗学推向了模糊、抽象和神秘化，正是辨证施治的无穷变化，造成中医治疗学客观评价系统严重缺失，所诊治的疾病无法完全用现代统计学原理和现代评价体系进行评价，从而也为滥竽充数、鱼目混珠者营造了一个休养生息、贻害百姓的温床。也正是中医学的辨证论治，将中医学科发展禁锢到个体疾病的自我表象上，从而把中医治疗学牢固地固定在一个永远打不开的黑箱中。多少年来多少科学家试图运用现代科技手段解构中医学，进展甚微，甚至是无功而返。例如，有学者试图探讨肾阴肾阳与现代医学的免疫系统的作用之间的关系，却始终不能确定其物质基础。在笔者看来，这种尝试完全是徒劳的，也是完全没有真正意义上认识中医学基本理论的做法。我们从上述中医学阴阳五行概念的剖析中可以清晰地看出，中医学所运用的概念已经超出了中医学所基于五脏六腑的实质器官功能，牵强附会地将中医抽象化了的实质器官功能与中医理论概念相联系并试图用实证的方法说明二者的关系，应当说这是犯了一个常识性的错误。从现实的角度来讲，这样做不仅不利于中医学的发展，而且还会误人子弟，误入歧途。
中医学理论延伸中的难题
中医学从阴阳五行的框架中起步，把泛化了的阴阳和锢化了的五行在实践中对人体生理病理治疗和康复等方面进行了卓有成效的建构。如果用中医取类比象的方法来看中医本身，中医的阴阳五行如果比作是其骨骼的话，那么，后来发展的经络、脏腑、气血津液、卫气营血等理论就是中医学逐渐丰富和完善的组织和肌肉。在骨骼的发育和成长的过程中，泛化和锢化之间的张力时刻在不间断地发展着和充实着。中医学也因此而得到营养和发育，逐步将理论体系在抽象化的层面上得以扩展。在这种扩展的过程中，中医学也向多样化和复杂化的建构体系迈进了一步，从此衍生的各家论说停留在阐发和衍生的层面上，对于学术发展虽然带来了可喜的丰富和充实，但对从阴阳五行基础上发展起来的中医学来讲，并没有带来实质上的促进。
因此，中医学的理论延伸问题就日益突出。随着现代科技手段的不断丰富和多元化，最令人振奋的现代科技成果似乎在中医学中并无用武之地，中医学自身的排他性或者说封闭性就凸现出来。因而也就引申出中医学能否现代化，能否打破锢化的结构而成为一个开放式认识体系等问题。笔者个人认为，这种努力是必须的，但也是漫长的。简单化地将中医学解构或神秘化地将中医学与现代科技隔离开来，都是不可取的。
中医学理论的延伸应从阴阳五行的概念开始，让其与现代科技相互交融，难度不难想象。那么，中医学从古老走向现代，仅仅立足于现代实验科学的成果是远远不够的。前进的道路仍然是荆棘丛生，坎坷不平的，甚至是艰苦卓绝的。可以说，我们的先哲们已经探索了许多有益的途径，获得了许多宝贵的经验和沉重的代价，站在历史的长河中，我们有责任、有义务对中医学走向现代做出我们的努力。不管这种努力是经验还是教训，我们都应当义无反顾地走下去。