长QT综合征－尖端扭转室速的病理生理机制与治疗进展

　　长QT综合征一尖端扭转室速（简称LQTS－Tdp）为CCU病房时常碰见的心律失常。对其病理生理机制与治疗进展的深一步的认识有助于临床医师提高对该病的诊治水平。本文复习近年来国外文献，对LQTS－Tdp的病理生理机制与治疗进展综述如下。

　　1 早期后除极（EAD）在LQTS－Tdp发生中的作用

　　LQTS－Tdp主要机制为：各种因素，凡能减少复极K＋外流量，增加除极Na＋、Ca2＋内流量，可触发EAD的产生〔1〕。EAD可发生在2相平台期（称做2相EAD）和3相快速复极早期（称做3相EAD）〔2〕，因EAD延缓复极过程，可致QT间期明显延长。考虑到干预蒲肯野氏纤维远较干预心室肌细胞更易诱发EAD，因此，EAD可能起源于蒲肯野氏纤维而非心肌工作细胞〔3〕。离子净内流与净外流之间平衡失调可导致膜复极障碍，诱发2相及3相EAD〔4〕，通过减少净外向离子流（Ik及Ito），增加净内向离子流（INa及Ica－L）即可引起复极障碍及QT间期延长，因此导致平台期膜电位振荡，从起源点传向心室肌，即发生室性快速心律失常〔5〕。

　　1.1 抗心律失常药物所致Tdp的机制

　　抗心律失常药物是临床引起LQTS－Tdp最常见病因。IA类药物（如奎尼丁）和Ⅲ类药物（如索他洛尔）。通过阻断K＋通道，抑制Ik和Ito，抑制跨膜K＋转移，使复极延缓，触发EAD和Tdp发生。已经明确，IA类药物常在正常剂量或低剂量时引起Tdp〔6〕，而且类药物（乙胺碘呋酮除外）仅在大剂量时引起Tdp（特别在心率缓慢时），临床观察表明乙胺碘呋酮极少引起Tdp。Na＋通道阻滞剂可抑制EAD的产生，IA类药在大剂量时对INa阻断超过对Ik阻断，这就抑制了引起EAD的除极电流。Ⅲ类药（胺碘酮除外）缺乏明显的Na＋通道阻滞作用，仅大剂量时可增加Tdp发生的可能性。予胺磺酮治疗极少发生Tdp，原因可能为该药具备Ca2＋通道及Na＋通道阻断效应及β肾上腺素受体阻断作用〔7〕。药物诱导的Tdp有个体易感性差异，仅动作电位（简称AP）的延长不能解释Tdp的发生，可能有其他调节因素存在。

　　1.2 肾上腺素能刺激在药物诱导Tdp中的作用

　　尽管肾上腺素能刺激常与遗传性长QT综合征有关，但它亦能促进药物诱导Tdp的发生。β肾上腺素能激活的主要效应是刺激细胞内腺苷酰环化酶活性，提高cAMP水平，激活蛋白激酶A，使Ca2＋通道及K＋通道磷酸化，Ca2＋通道磷酸化导致离子内流增加，促进EAD的发生。α1肾上腺素能通过蛋白激酶C，使Ca2＋通道磷酸化，使内向电流增加；其次，α1肾上腺素能可阻断Ik及Ito，延缓复极，延长AP时间；再者，对Na－K＋泵刺激使细胞膜超极化，降低心率。

　　1.3　心率的影响

　　极度心动过缓（如完全性AVB及高度AVB）可致EAD及Tdp，发生机理〔8〕为：①对依赖心动过缓的产电Na＋泵的抑制和Ik的完全失活，使动作电位时间（APD）延长；②心动过缓可激活Ito，使动作电位平台期转变为电压变化，增加Ca2＋“窗户”电流；③IA和Ⅲ类抗心律失常药物可显示反向应用依赖（reverseuse－dependent）作用，并且增加对K＋通道的阻断，当心率变缓时可促使Tdp的发生。