胰腺癌诊治现状与进展

　　胰腺癌（ pancreaticcarcinoma）近年来发病率在世界范围内呈明显上升趋势，在美国和日本其病死率居全部肿瘤病死率的第四位，同时是我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。胰腺癌早期缺乏敏感和特异的诊断指标，近年来胰腺癌诊治水平有显著提高，首发症状及时就医的手术切除率可达50％，但根治切除术后5年生存率仅10％。现将胰腺癌诊治现状及进展综述如下：

　　1诊断的现状与进展

　　1.1肿瘤标志物

　　胰腺癌标志物文献中已报告20余种，主要指标包括 cEA、 cA50、 cA19－9、 pOA、 cA195、 cA242、 span－1、 dupan－2等。目前对肿瘤标志物的诊断价值评价是特异性不强，存在假阳性，早期胰腺癌阳性率低。由于肿瘤具有多抗原性，应用多指标联合检测可提高确诊率［1，2］。

　　1．1．1　 cA19－9： cA19－9是目前对胰腺癌诊断最具价值的标志物之一。其血清临界值（ cutoffvalue）为37ku／ l，低水平者（＜200ku／ l＝的手术切除率大，肿瘤切除后 cA19－9明显降至正常者预后较好。 lundin［3］报道 cA19－9能判断预后和监测肿瘤复发。 kawa［4］报道 cA19－9诊断胰腺癌的敏感性为82％，特异性为85％。 cerwenka［2］报告其特异性为68．4％，但若同时胰蛋白酶抑制剂（ pSTI）为正常值则 cA19－9特异性可提高到96％。

　　1．1．2　 cA195： cA195是由单抗 cC3C195（ igM）提纯的一种糖抗原。文献报告 cA195对胰腺癌的敏感性为64％至100％。 andicoechea［2］报告 cA195血清临界值12ku／ l，敏感性89．5％，优于 cEA（53．7％）。特异性为73．1％，若取100ku／ l为临界值，其特异性则为97．1％。 hyoty等认为 cA195水平反映胰腺癌的病期，在癌肿可否切除间显示显著区别。

　　1．1．3　 cA242： cA242是胰腺癌的一种新标志物。 kawa［4］报告其诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为79％和93％，具有较高的特异性。同时 cA242水平随着胰腺癌的进展而升高［5］。

　　1．2　癌基因

　　肿瘤分子生物学的研究是当前肿瘤学研究的热点。有多种癌基因和抑癌基因在胰腺癌中表达，如 ras、 p53、 c-erB2、 c-myc、 p21等。基因研究将对胰腺癌的诊治带来广阔前景。

　　1．2．1　 k-ras基因：综合文献表明， c-K-ras基因与胰腺癌关系最密切，与胰腺癌的发生、发展过程有密切关系。 kon-do［6］报告胰管内乳头状腺癌 k-ras第12·011· jHepatopancreatobiliarySurg1999， vol．11， no．2位密码子突变率为92％，突变形式为 gGTGAT， gTT或 cGT。 kimura［7］报告2例尸检发现镜下胰管腺癌的 k-ras突变，认为 k-ras突变是胰腺癌发展的早期事件。 bartsch［8］报告8例恶性囊腺癌均见12或13位密码子 k-ras突变，所有良性胰腺肿瘤未见突变。有报道细针穿刺活检（ fNAB）细胞学检查阳性率为52％，而吸取组织应用 pCR-RFLP技术行 c-K-ras检测，阳性率达94．7％，故 k-ras基因诊断能提高胰腺癌的诊断水平。

　　1．2．2　 p53基因和 p21基因： p53抑癌基因与近50％的人类癌肿的发生发展有关，包括胰腺癌。 p53在胰腺癌中的阳性表达率为40％～50％， dergham［9］运用免疫组化技术对75例胰管腺癌 p53和 p21WAF-1表达研究，结果 p21阳性表达与胰腺癌中位生存呈正相关，与临床早期呈正相关， p53表达与生存率无显著意义，但 p53阳性表达与肿瘤晚期有关。

　　1．3　影像检查

　　影像学诊断近来有较大进展，如经口胰管镜（ peroralpancreatoscope， pops），超声内镜（ endoscopicultrasonography， eUS）。胰管内超声（ iDUS），磁共振胆管成像（ mRCP）。正电子放射断层扫描（ pET）、动态螺旋 cT（ helicalorSpiralCT）等。

　　1．3．1　 pops： pops在90年代初开始在临床应用。日本 olympus公司研制的 pF-80型 pops，直径0．8mm，成焦范围1～50mm，图像清晰，适用于经常规影像学技术难以明确起源于主胰管的胆胰疾病。日本 vehera等［12］报告采用 pops结合胰液细胞学检查，在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。

　　1．3．2　 eUS： eUS是将超声探头装在内镜顶端，送入胃肠道后，紧贴胃后壁探测胰腺各个部位，据报告可显示＜1cm的胰腺肿瘤。 eUS不仅可早期发现小胰癌，而且可判断胰腺癌对门脉系统侵犯情况，对预测手术切除率有帮助。

　　1．3．3　 iDUS：此技术可将 b超探头逆行插至主胰管。探头自前有两种类型。30MHZ高频探头用于显示＜10mm直径主胰管内病变；20MHZ低频探头适应于直径＞10mm的主胰管肿瘤，直径＜30mm的囊性病变及＜20mm直径的胰实质内病变，而且对胰周脉管也能较清晰显示。 iDUS对胰腺肿瘤良恶性鉴别有帮助，且对检出胰管内0．6mm以上病变优于 eUS。1．3．4　 mRCP： mRCP为非侵袭性、无并发症且不用造影剂诊断方法。患者不能作 eRP如胆肠吻合术后，或 eRP失败及完全梗阻不能提供病变范围时，可选择应用 mRCP。

　　2　治疗现状及进展

　　治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性切除。手术的目标是提高手术切除率，降低手术并发症及死亡率，提高5年生存率。多数文献报告手术死亡率约5％，手术并发症发生率约25％～35％［11～13］，意大利 crucitti报告101例连续病例中手术并发症28．7％，手术死亡率达10．9％［14］。胰腺癌根治切除后，5年生存率仅10％，而小胰癌（＜2cm＝术后5年生存率可达41％。鉴于胰腺癌早期诊断困难，手术切除率低，德国 bottger认为胰腺癌怀疑但未证实恶性者应行根治性切除［15］。作者连续施行186例，手术并发症及死亡率分别为27．3％和2．6％，效果良好。

　　2．1　关于术式选择

　　胰腺癌的术式包括胰腺部分切除术（胰头癌的胰十二指肠切除 whipple术，体尾癌的胰体尾切除）、全胰切除术、扩大根治术（即区域性胰腺切除 re-gionalpancreatectomg）。区域性胰腺切除由 fortner首先提出，并治疗35例，手术死亡率23％，无5年存活。目前术式选择仍有争议，标准术式（ whipple手术）手术死亡率一般小于2％，但总5年生存率低于10％，即使生存5年约40％病例死于复发；＜2cm的小胰癌组织学上40％有淋巴结转移和胰后、神经束的浸润。开展扩大根治术式较多的日本大宗回顾资料［16］，表明扩大根治对预后无明显改善，但缺乏随机对照的前瞻性研究，结果有待再评估。

　　2．2　关于胰肠重建

　　胰肠重建是胰十二指肠切除术中最关键，问题最多的一个方面，55％手术并发症和70％手术死亡与重建术式有关［13］。许多作者在改进重建方式作了研究。 bartoli报告胰空肠端侧吻合较端端吻合胰瘘发生率高。 tsuji等［17］报告120例胰管空肠粘膜连续缝合法，包括胰残端空肠端侧三层缝合，若胰管不增粗（＜4mm＝则放置4-6F支架管，胰瘘发生率4．2％，较胰管空肠粘膜间断缝合和胰残端内翻入空肠明显为低，其胰瘘发生率分别为11．8％和17．2％。胰胃吻合（ pancreatogastrostomy， pG）文献报告较胰空肠吻合瘘发生率低［18］， ma-son回顾733例 pG，认为传统的胰空肠吻合（ pJ）发生率10％，而 pG仅为5％［19］。

　　2．3　胰瘘的防治

　　胰瘘（ pancreaticfistula）是胰十二指肠切除术后严重的并发症，发生率约10％［13，14］。如引流液淀粉酶浓度（ amy-laseconcentration， aMS）＞1000u／ l即可诊断胰瘘的标准［17］。也有作者报告 aMS＞2000u／ l为诊断胰瘘的标准［13，15］。手术基本要求：（1）在肠系膜上静脉左侧切断胰颈部，找到主胰管，与空肠吻合时预防损伤或缝扎胰管。（2）选择等直径、多侧孔的硅胶管作支架。（3）胰肠吻合、双层无张力缝合。（4）胰腺背侧与空肠浆肌层缝合时，将胰腺实质及其被膜一起缝合。（5）充分引流腹腔。 bottger等［13］认为胰腺质地软、胰管不增粗、胰空肠端端吻合胰瘘发生率高。作者在胰瘘高危患者预防性使用善得定受到良好效果。也有作者提出异议［20］。胰瘘的防治包括①持续有效的胰床双套管引流；②有效胃肠减压；③静脉高营养，或经胃管或经旷置空肠置管经胃肠吻合口纳入空肠襻行 tEN；④有效抗生素；⑤应用甲氰咪胍和5-Fu；⑥一旦发生胰瘘，保持胰液通畅引流的同时，可使用善得定0．2mg，每12小时1次，共5～7天。

　　2．4　胰腺癌手术的危险因素

　　胰十二指肠切除术并发症及手术死亡率仍居高不下，因此术前对危险因素评估很重要。 crucitti［14］对101例胰腺癌切除患者的回顾性分析，表明年龄、营养状况，肿瘤生物学特点及手术方式不影响术后并发症及死亡率，相反未行胃切除，术中输血3单位以下，90年代后手术的并发症发生率已下降。年龄不是胰十二指肠切除术的禁忌证，与 bottger观点一致［13］。 bottger对221例胰十二指肠切除病例进行回顾性分析，认为术中失血、胆红素水平、胰管直径与并发症发生率有关，术者的病例选择，临床技术，处理经验，也与手术效果有关。

　　2．5　辅助治疗

　　目前胰腺癌的治疗已进入综合阶段，治疗效果明显提高。很多文献报告对胰腺癌联合化疗的临床应用。效果较好的有：5-Fu， mMC， streptozotocin，5-Fu， aDM， mMC等，敏感性可达40％左右，显著延长生存期。新近报告 cPT-11对胰腺癌生长有明显抑制作用。为提高局部药物浓度，胰腺区域性化疗已有成功的报道。术中放疗及术后体外放疗联合应用可提高生存率。白介素、干扰素、单克隆抗体等免疫治疗已广泛应用于临床。近年来，基因治疗胰腺癌的研究有较多报道，被认为是继手术、化疗、放疗、免疫治疗之后的新模式。虽然目前为止尚无一项胰腺癌基因治疗方案用于临床，但随着基础研究的深入，包括基因治疗在内的辅助治疗，将大大改善胰腺癌的预后。

　　3　参考文献

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