点击显示 收起
本文报告一例小肠移植及术后处理经验。该受者为21岁男性,患克隆氏病15年, 严重贫血, 进行性营养不良。 1995年9月18日接受同种异体节段性小肠移植,血管采用原位吻合方式, 一期恢复消化道连续性。移植物热缺血10分钟 冷缺血214分钟, 温缺血37分钟。 术后采用环孢素A(CsA)、甲基泼尼松龙以及雷公滕多甙三联药物进行免疫抑制治疗,进行营养支持, 术后三周开始经口进食。移植物在体内存活期间, 出现具有临床依据的排斥反应2次,末次因使用免疫抑制剂未能逆转, 于1995年12月6日行开腹清除移植物,患者至今存活。
小肠移植尚属不定型手术,移植内容和手术方式不尽相同。单独小肠移植手术,肠系膜血管有多种吻合方式,肠系膜静脉回流路径是争论的热点。在保持吻合口不狭窄的前提下做移植物肠系膜上动、静脉与受者肠系膜上动、静脉的原位吻合,不仅符合生理要求、而且可避免因阻断腹主动脉和门/腔静脉对受体的骚扰。本例小肠移植手术因切除回盲部,自升结肠血管分支远段分离肠系膜根部, 解剖出肠系膜血管,从而方便地进行了原位对端血管吻合,恢复血运后移植物色泽良好,说明这种供、受体肠系膜上血管原位对端吻合是可行的。
小肠是体内最大的淋巴库, 含有大量免疫活性细胞,肠移植后不仅会发生排斥移植物反应,又有出现移植物抗宿主病的可能,从而使移植免疫反应更为复杂。小肠腔内富含多种病原微生物,是体内最大的细菌库, 由于损伤、缺血、再灌注损伤或移植物被排斥均造成肠粘膜病变致使肠屏障功能下降,易发生肠细菌移位, 招致全身感染、 内毒素血症和败血症。因此, 小肠移植后排斥和感染可能相伴出现,移植物抗宿主病也可掺杂其中,造成术后诊断、治疗和管理的困难。通过对此例小肠移植的实践 ,我们认为该类患者的术后处理主要包括免疫抑制治疗、继发性感染治疗、脏器功能维护、外科营养支持及其并发症处理五方面内容。
免疫抑制治疗是治疗的中心环节,目前所使用的免疫抑制剂如CsA、 FK506均有一定的肝、肾毒性。 本例患者在术后5天出现血清丙氨酸转氨酶及麝香草酚浊度试验增高,并逐渐表现黄疸, 术后20天, 血清尿素氮升高。 随着CsA用量减少,该患者肝、 肾功能曾一度出现恢复迹象。 由此说明, CsA可能是造成患者术后肝、肾功能不良的主要原因。大剂量免疫抑制药物的使用, 不仅会影响脏器功能,而且会因过度免疫抑制出现继发性感染,特别是一些机会病原微生物感染。 在免疫抑制状态下,进行营养支持的中心静脉置管极易发生感染,是引起术后感染的重要因素。 本例患者锁骨下静脉置管感染3次,感染率远高于同期病区进行营养支持的患者。其易感机制可能为患者处于免疫抑制状态,正常免疫功能状态下可以消灭的细菌得以繁殖,亚临床感染易发展成有症状的临床感染。另外, 病毒感染在器官移植中占有一定地位,特别是患者移植前携带病毒或接受带病毒供体的器官时发生率更为增高。多种病毒感染中,巨细胞病毒感染性疾病占有重要位置,是致死和移植物丧失的原因之一。 有文献报告, 62例小肠移植患者中巨细胞病毒的感染率高达33%,本例患者血清巨细胞病毒抗体和尿中巨细胞病毒DNA的PCR检测虽未见阳性结果,但在使用较大剂量免疫抑制药物时曾2次出现口唇疱疹,提示有单纯疱疹病毒感染,疱疹类病毒感染可能是器官移植后较常见的继发感染。本例治疗结果显示无环鸟苷对单纯疱疹病毒感染有一定疗效,在使用大剂量免疫抑制剂的移植术后早期和排斥反应期,正确选用抗生素和抗病毒药物,有助于对继发性感染的防治。