靶控输注咪唑安定或丙泊酚镇静深度预测概率的比较

张兴安 吴群林聂 煌 施 冲
广州军区广州总医院麻醉科(广州 510010)

【摘要】 目的 比较咪唑安定、丙泊酚静脉麻醉靶控输注时预期血药浓度（Cp）、效应室浓度（Ce）、脑电双频指数（BIS）值和血流动力学指标对镇静深度的预测概率（Pk）。方法 选择26 例ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者，以预计血药浓度为靶浓度靶控输注咪唑安定（M组,12例）或丙泊酚(P组,16例)。咪唑安定初始靶浓度设定为50ng/ml，以50ng/ml的浓度梯度递增直至镇静评分为1分（OAA/S评分法），然后以50ng/ml的梯度逐步降低至意识恢复。丙泊酚初始靶浓度设定为0.5mg/L, 以0.5～1mg/L的梯度逐步升高直至意识消失,然后以0.5～1mg/L的梯度逐步降低直至意识恢复。双盲记录Cp、Ce、BIS值、血流动力学和镇静深度改变，计算各指标镇静深度的预测概率并比较其差异。 结果 咪唑安定和异丙酚Cp、Ce、BIS的总体Pk值分别为0.697、0.767、0.739和0.841、0.908、0.817。咪唑安定Cp、Ce与BIS值的Pk值之间有显著差异（p﹤0.05）, 丙泊酚Cp与Ce、、BIS值的Pk值之间有显著差异 （p﹤0.05）。MAP、HR改变与镇静评分无关。结论 咪唑安定、丙泊酚的Cp、Ce和BIS值均能用于判断镇静深度，但咪唑安定以Ce、BIS的预测价值较高， 丙泊酚以Ce的预测价值较高。

【关键词】咪唑安定,二异丙酚；药物投与系统；脑电双频谱指数；预测概率
*广东省自然科学基金成果推广项目（2002C40401）

随着生物技术和计算机技术的发展，所有麻醉都将通过计算机化的监控反馈
系统进行遥控。为解决此问题，研制计算机控制的并可运用药代动力学与药效学知识进行计算的输注装置，寻找并确立可靠的静脉麻醉药敏感的药效学指标及研制相应的监测仪，已成为必然趋势。我科研制的“静脉麻醉控制仪”正是这种工作的一部分［1,2］。在以前的研究基础上，本研究拟用静脉靶控输注咪唑安定、丙泊酚,探讨不同镇静指标对镇静深度预测概率的影响,现报告如下。：
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择26例ASAⅠ~Ⅱ级择期手术患者（男/女16/11），体重45～65kg，年龄19~68岁，无心肺肝肾功能障碍。
1．2 监测参数 入室后开放两条静脉通道，监测血压、SPO2、HR、ECG和EEG（Aspect- 1000）。所有患者采用腰麻、硬膜外麻醉或者臂丛神经阻滞。
1．3 给药方法 所有病人分为咪唑安定（M组,12例）或丙泊酚(P组,16例)，麻醉完善后用微机控制Graseby3500输液泵分别以咪唑安定或丙泊酚血浆药物浓度为靶浓度静脉给药。咪唑安定的参数选用Greeeblatt报道(k10=0.015/min﹑k12=0.0139/min﹑k21=0.135/mmin﹑ke0=0.124/min)，初始靶浓度设定为50ng/ml, 其后以50ng/ml的梯度逐步升高预期血药浓度直至镇静评分为1， 然后以50ng/ml的梯度逐步降低预期血药浓度。丙泊酚参数选用张兴安等报道［3］，初始靶浓度设定为0.5mg/ml, 以0.5～1mg/L的梯度逐步升高直至意识消失,然后以0.5～1mg/L的梯度逐步降低直至意识恢复。计算机屏幕可即时显示预期血药浓度和效应室浓度等信息。
1．4 镇静深度的判断 镇静深度的刺激强度包括正常音调与患者讲话、摇动身体和轻度的伤害性刺激。用双盲法记录评价镇静水平前即刻、给药前5min和给药后每5min镇静深度、BIS值、预期血药浓度（Cp）、效应室浓度（Ce）、MAP和HR。其评分标准见表1。
1．5 预测概率Pk的计算 计算咪唑安定、丙泊酚Cp、Ce和BIS意识消失的预测概率Pk（prediction probability）[4,5]。Pk预测某一指标对随机选择刺激产生某种结果的概率，Pk的值越大，预测的准确性越高，Pk值为0.5时无预测价值。
1．6 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件。镇静评分与各指标的关系用秩相关分析，不同指标之间Pk值的差异的比较用t检验，总体的Pk值以±s表示， P< 0.05为有有显著差异。
2 结果
2.1一般情况 2组病人年龄、体重、性别和手术时间无明显差异。
2.2 咪唑安定镇静深度 咪唑安定Cp、Ce和BIS值预测镇静深度的Pk值。Cp、Ce、BIS值的Pk值分别为0.697、0.767和0.739，预测价值大小顺序为Ce＞BIS＞Cp， Ce、BIS的Pk与Cp的Pk有显著差异（P< 0.05），见表2。
2.3 丙泊酚镇静深度 丙泊酚Cp、Ce和BIS的Pk值分别为0.841、0.908和0.817，预测价值大小顺序为Ce＞Cp＞BIS，Ce的Pk与Cp、BIS的Pk有显著差异（P< 0.05，表2）。
2.4 血流动力动力情况 咪唑安定、丙泊酚的OAA/S镇静评分与血流动力动力参数无明显相关(表3)。
3 讨论
临床工作中常根据血压、心率、呼吸频率、肌张力、流泪及出汗等指征估计麻醉深度，近年来在应用神经电生理、药理学方法等监测麻醉深度取得了一定进展。但不同静脉麻醉药物对脑电、药理学指标敏感性存在差异。本文比较靶控输注镇静性静脉麻醉药咪唑安定、丙泊酚术中脑电指标、药物浓度和血流动力学指标镇静深度的预测概率。
有报道咪唑安定镇静时血药浓度的预测概率在0.886~0.898之间［6］，但未见效应室浓度的预测概率。本研究比较咪唑安定时Cp、Ce和BIS值预测镇静深度的Pk值，发现Cp、Ce、BIS值的Pk值分别为0.697、0.767和0.739，预测价值大小顺序为Ce＞BIS＞Cp， Ce、BIS的Pk与Cp的Pk有显著差异。说明应用效应室浓度或BIS值更能反应镇静深度，此差异可能为咪唑安定镇静效应滞后现象所致。
丙泊酚预期血药浓度、效应室浓度、BIS的Pk值分别为0.841、0.908和0.817，预测价值大小顺序为Ce＞Cp＞BIS，Pk值均较高，但Ce的Pk与Cp、BIS的Pk有显著差异。此结果表明丙泊酚静脉麻醉时预期血药浓度、效应室浓度或BIS有较好的预测镇静深度的作用，但以效应室浓度预测的参考价值较高。
临床常根据血流动力学变判断麻醉深浅。比较二组患者HR、MAP与镇静评分的关系，发现其改变与镇静深度无明显相关，可能与这些指标为非特异性，且与个体差异、药物、手术刺激等有关，用于术中定量监测麻醉深度受影响，但可根据经验综合考虑仍有一定的临床价值。
总之，咪唑安定、丙泊酚的Cp、Ce和BIS值均能用于判断镇静深度，但咪唑安定以Ce、BIS的预测价值较高，丙泊酚以Ce的预测价值较高，可作为静脉麻醉靶控输注深度的反馈指标。
参考文献
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2 陈宇柯,窦建洪,张兴安.WINDOWS系统注射泵控制程序的实现.医疗设备信息, 2001, 12:14-15
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5 Leslie K, Sessler DI, Smith WD, et al. Prediction of movement during propofol/nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology, 1996, 84(1): 52-57
6 Zomoradi K,Donner A,Somma J,et al.Population pharmaconetics of midazolam administered by target controlled infusion for sedation following cornonary artery bypass grafting. Anesthesiology, 1998; 89(6):1418-1424

表1. OAA/S 镇静评分表
反 应 评 分
对正常的音调叫姓名反应灵敏 5
对正常的音调叫姓名反应迟钝 4
大声或重复叫姓名才有反应 3
轻轻推动或摇动才有反应 2
轻轻推动或摇动和对疼痛（轻度）无反应 1

表2 咪唑安定、丙泊酚镇静时意识消失预测的Pk值

咪唑安定                           丙泊酚              Pk（总体）      Pk(个体)          Pk（总体）      Pk(个体)

Ce    0.767±0.014    0.820±0.008#※        0.824±0.011    0.908±0.019*

CP      0.697±0.014    0. 854±0.015#         0.784±0.013    0.841±0.021

BIS   0.739±0.016    0.772±0.012       0.733±0.014    0.817±0.031