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吕婧 佘守章 何 莉 许学兵 许立新 闫 焱 谢晓青
广州医学院附属广州市第一人民医院麻醉科(510180)
[摘要]目的 研究硬膜外持续输注国产0.2%罗哌卡因与进口0.2%罗哌卡因（Ropivacaine）的临床镇痛效应。方法选择80例妇科经腹子宫全切手术病人(ASAⅠ-Ⅱ级)，随机分为四组(R1组、R2组与C1组、C2组)双盲观察, R1组与R2组均选用双泵（英国Graseby3300泵、9300泵），通过三通管硬膜外持续输注(CBI)；行PCA治疗。R1组(n=20)：A泵镇痛液为国产0.2%罗哌卡因，硬膜外持续输注4ml/h，B泵以0.01%吗啡为P模式硬膜外病人自控镇痛（PCA）补充强化,其PCA设置为 2ml/ Bolus,锁定时间为10min，1小时限量12ml。R2组(n=20)：A泵镇痛液为进口0.2%罗哌卡因，硬膜外持续输注4ml/h，B泵以0.01%吗啡PCEA设置同R1组; C1组(n=20)、C2组(n=20),A泵镇痛液为罗哌卡因硬膜外持续输注0ml/h， B泵分别以国产0.2%罗哌卡因与进口0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡PCEA,其设置用LCP模式，即负荷剂量5ml,持续量1ml /h，2ml/bolus,锁定时间10min，4h限量为15ml。所有病人常规行硬膜外腔穿刺置管，术后留置T11-12硬膜外导管；送回病房后(VAS=0)开启PCA泵。分别记录30min、1h、4h、8h、12h、16h、20h、24h PCA泵的患者按压次数（D1）与实际进入次数（D2），并同时进行VAS、BCS、Bromage评分及记录肛门排气时间和不良反应。结果 四组病人的一般情况、术中硬膜外上下管用药剂量、辅助用药剂量、开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间等组间比较无显著差异（P>0.05）；四组病人镇痛质量分数、相同时间段内两组间VAS、BCS、Bromage评分均相似（P>0.05）；罗哌卡因用量R1组≈R2组> C1组≈C2组，硬膜外吗啡的消耗量R1组≈R2组<C1组≈C2组(P<0.01)；术后4h无运动阻滞的病人R1组≈R2组> C1组≈C2组(P<0.01),D1/D2比值R1组≈R2组<C1组≈C2组；恶心呕吐等不良反应的发生率与肛门排气时间均R1组≈R2组<C1组≈C2组(P<0.01)。 结论 0.2%罗哌卡因硬膜外持续输注（4ml/h）能明显减少国人吗啡PCEA的消耗量,减少病人恶心呕吐的不良反应, 肛门排气时间提前;国产罗哌卡因与进口罗哌卡因的临床镇痛效应相似。
[关键词] 镇痛, 硬膜外 罗哌卡因 吗啡
术后镇痛是急性疼痛治疗的重要组成部分，而硬膜外给药是术后疼痛治疗的有效方法之一，尤其是低浓度局麻药硬膜外持续输注的有良好镇痛效应，对病人运动神经阻滞小，能够让患者早期活动，有利于促进术后病人康复[1]。罗哌卡因是应用于临床的局麻药中第一个纯S对映体,在国外罗哌卡因（Ropivacaine）用于上腹部术后硬膜外镇痛的浓度为0.2％[2-4] ,而国产罗哌卡因硬膜外持续输注的镇痛效应如何尚未见报道，本文旨在研究国产0.2%罗哌卡因硬膜外持续输注与进口0.2%罗哌卡因（Ropivacaine）临床镇痛效应的比较，为临床应用提供参考依据。
1．资料与方法
1．1麻醉与镇痛方法 选择妇科经腹子宫全切手术病人80例(ASAⅠ-Ⅱ级)，年龄在36～59岁；体重在48～68Kg；可接受术后病人自控镇痛（PCA），并能正确理解镇痛、镇静评分；没有药物过敏史（对吗啡及非甾体类抗炎药），没有使用药物禁忌；术前肝肾功能检查正常，无异常出血史、无凝血功能障碍，无溃疡史病人；随机分为四组R1组、R2组与C1组、C2组，双盲对照观察，R1组与R2组均选用双泵（英国Graseby3300泵、9300泵），通过三通管硬膜外持续输注(CBI)；行PCA治疗。R1组(n=20)：A泵镇痛液为国产0.2%罗哌卡因（广东清远药业生产，批号：0005185），硬膜外持续输注4ml/h，B泵以0.01%吗啡(沈阳第一制药厂生产,批号为040704)，以硬膜外病人自控镇痛（PCEA）补充强化,其PCA设置仅为P模式，即为 2ml/ Bolus,锁定时间为10min，1小时限量12ml。R2组(n=20)：A泵镇痛液为进口0.2%罗哌卡因(AstraZeneca公司，批号：EF1028)，硬膜外持续输注4ml/h，B泵以0.01%吗啡PCEA补充强化,其PCA设置同R1组; C1组(n=20)、C2组(n=20),A泵镇痛液为罗哌卡因硬膜外持续输注0ml/h，B泵分别以国产0.2%罗哌卡因与进口0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡PCEA,其设置采取首负荷剂量+持续背景剂量+病人自控剂量（loading+continuous+patient controlled analgesia , LCP）模式，即负荷剂量5ml,持续量1ml /h，2ml/bolus,锁定时间10min，4h限量为15ml。所有病人在入手术室后常规行两点硬膜外麻醉穿刺置管（T11-12、Ｌ3-4），用2%利多卡因分次双管注入调整麻醉平面达Ｔ6～Ｓ5 以符合手术要求，分别记录上、下管用药及末次用药时间和剂量。术后留置T11-12硬膜外导管；送回病房后(VAS=0)开启PCA泵，所有患者术后均留置导尿管。分别记录30min、1h、4h、8h、12h、16h、20h、24h PCA泵的患者按压次数（D1）与实际进入次数（D2），并同时进行VAS、BCS、Bromage评分及记录肛门排气时间和不良反应，以此评定治疗效果、下肢阻滞情况和和副作用。
1．2 观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）,0为无痛，10为剧痛，＜3为良好，3～4为基本满意，≥5为差。Ramesay镇静评分,1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡能听从指令；4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态、不可唤醒;其中2～4分为镇静满意，5～6分镇静过度。观察术后运动神经阻滞恢复评定（改良Bromage分级）。无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级；不能抬起大腿为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝关节为3级。病人对PCA综合满意度评分,完全无痛为1分；有时为轻度疼痛为2分；一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛为3分；一直为中度疼痛，有时为重度疼痛为4分；一直为重度疼痛，所用镇痛药物无效为5分。按常规记录PCA开始后的1h、2h、4h、8h、12h、16h、20h、24hPCA泵的按压次数（Ｄ1）与实际有效进药次数（Ｄ2）及其他报警资料；同时24h监测患者生命体征MAP、HR、RR、SpO2等，观察肠鸣音、肛门排气时间及可能出现的不良反应。所有患者术前均插尿管留置导尿，对1小时按压PCA泵10次以上仍有镇痛不佳者（VAS≥5），可在硬膜外导管另外追加吗啡1mg，全程镇痛24小时。
1．3 统计学处理 所有计量数据采用均数±标准差（），并以SPSS11.0统计软件行统计学分析，组间计量资料行单因素方差分析，组内资料行重复测量设计方差分析，计数资料行卡方检验。P＜0.05认为差异具有显著性意义。
2．结果
2．1 一般情况 四病人的年龄、身高、体重、手术时间、出血量和术中硬膜外上下管局麻药用量、辅助用药(Inov)剂量、开启PCA泵距最后一次硬膜外注局麻药的时间等组间比较无显著差异（表1）。
2．2 镇痛效果 四组病人镇痛质量分数、相同时间段内两组间VAS、BCS、Bromage评分均相似（P>0.05）；R1组和R2组罗哌卡因用量均为192mg, C1组和C2组罗哌卡因用量则分别为(78±15)mg和(76±13) mg，四组罗哌卡因用量R1组≈R2组> C1组≈C2组(P<0.01)；硬膜外吗啡的消耗量R1组≈R2组<C1组≈C2组(P<0.01)；术后4h无运动阻滞的病人R1组≈R2组> C1组≈C2组(P<0.01) ；D1/D2比值R1组≈R2组<C1组≈C2组； PCA后病人综合满意度评分R 1组≈R2组>C1组≈C2（P<0.05）；在PCA期间四组均无病人需要额外在硬膜外追加吗啡药物。
2.3 不良反应 在整个PCA镇痛期间恶心呕吐等不良反应的发生率均R1组≈R2组<C1组≈C2组(P<0.01) ；R1组和R2组肛门排气时间分别为(19.8±3.9)h、 (19.3±3.5)h, C1组和C2组肛门排气时间分别为（25.9±4.3）h、 (25.6±3.9)h；四组病人均没有出现瘙痒、呼吸抑制及心动过缓等情况，未出现明显的局麻药毒性反应。
3.讨 论
术后疼痛是机体对伤害性刺激的一种应激反应,麻醉与手术所致的应激反应一般可持续到术后较长时间,疼痛可引起的生理和心理变化。术后镇痛是急性疼痛治疗的重要组成部分。罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药,低浓度(<0.2%)时感觉运动分离明显,心血管、中枢神经毒性明显低于布比卡因。LuzG[5]研究认为单纯0.1%罗哌卡因无术后镇痛应用价值,而采用低浓度罗哌卡因辅以小剂量芬太尼可达到良好的镇痛效果, 可减少芬太尼呼吸抑制的缺点；罗哌卡因100mg复合小剂量芬太尼运动神经阻滞消失快,有利于尽早恢复下肢运动,是一种理想的硬膜外术后镇痛方法。国外文献应用0.2%的罗哌卡因硬膜外输注速度为6~10ml/h，同时辅助以芬太尼或舒芬太尼来增强术后镇痛的效果[6,7], 提示新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因与阿片类药物联合应用可减少各药的用量,提高镇痛效果一般,减少副作用发生率。国内有研究也证实0.2%的罗哌卡因4ml/h~6ml/h速度持续硬膜外输注，可以有效降低病人吗啡的使用量，同时可提高病人的满意程度，降低不良反应，更适合于国人[8]。
长时间持续输注局麻药进行疼痛治疗,有蓄积中毒的危险,Emanuelsson等分别将0.1%、0.2%、0.3%罗哌卡因及0.25%布比卡因给健康志愿者硬膜外输注,首次给予10mL后,以10ml/h的速度持续输注24h,最大血药浓度在输注末期分别达到0.4 mg/L、0.9 mg/L,1.2 mg/L和0.9mg/L,游离血浆浓度也随着输注时间增加,但无一例出现毒性反应。本研究硬膜外持续输注国产0.2%罗哌卡因与进口0.2%罗哌卡因（Ropivacaine）, 以0.01%吗啡为P模式硬膜外病人自控镇痛（PCA）补充强化,结果临床镇痛效应一致,在整个PCA镇痛期间不良反应的发生率均相似,无毒性反应出现, 证实国产罗哌卡因与进口罗哌卡因的临床镇痛效应相似。
总之， 0.2%罗哌卡因硬膜外持续输注（4ml/h）能明显减少国人吗啡PCEA的消耗量,减少病人恶心呕吐的不良反应, 肛门排气时间提前;国产罗哌卡因与进口罗哌卡因的临床镇痛效应相似。
表1 四组病人一般情况及术中局麻药用量的比较（）
组别 n 年 龄 体 重 术中硬膜外用药 术中药 术中补液 手术时间
(岁) （Kg） 用量(ml) Inov(u) (ml) (hr)
R1 20 48.9±3.5 57.2±7.3 35.6± 6.7 0.5± 0.1 2258±308 2.3± 0.7
R2 20 48.3±3.9 58.7±7.1 33.3± 6.5 0.5± 0.1 2286±320 2.2± 0.6
C1 20 49.2±3.7 59.1±6.8 34.9± 6.3 0.5± 0.1 2275±310 2.2± 0.4
C2 20 49.6±3.6 57.6±6.5 33.6± 6.9 0.5± 0.1 2380±317 2.2± 0.5
组间比较：P>0.05
参考文献
[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation [J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5): 606-617.
[2] Standi T,Burmeister MA,Ohnesorge H,et al.Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery[J].Can J Anaesth,2003,50(3):258-264
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[8] 佘守章，许学兵，肖建斌等. 罗哌卡因不同速率硬膜外持续输注对吗啡PCA消耗量的影响[J]. 中华麻醉学杂志,2000, 20(9): 570-571.