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摘 要 目的：评价过氟-N-辛烷（perfluoro-N-octane，PFnO)液体联合眼内激光在视网膜巨大裂孔手术中的应用效果.方法：复习连续的46例巨大视网膜裂孔患者的临床资料.结果：术后随访6mo～36mo（平均15.6mo），视网膜最终复位38例（83%），视力改善者40例（87%）.结论:采用PFnO液治疗可明显提高视网膜巨大裂孔手术的成功率.
0 引言
视网膜巨大裂孔是一种难于治愈的复杂性视网膜脱离，近年来，随着现代玻璃体手术的不断发展，尤其是过氟化碳液的应用，巨大裂孔性视网膜脱离手术的成功率获得了显著的提高［1，2］.对此已有较多报道［1～4］，但应用过氟-N-辛烷（prefluoro-N-octane,PFnO）并同时作氩激光眼内光凝的报告及其疗效的评价不多，我们在玻璃体视网膜手术中应用PFnO联合氩激光眼内光凝，结合C3F8或硅油注入，治疗46例巨大裂孔性视网膜脱离，收到良好的效果，现报告如下.
1 对象和方法
1．1 对象 1995-05～1998-06我院住院的巨大裂孔性视网膜脱离患者共46例（46只眼），其中男39例，女7例，年龄6岁～54岁，平均28.6岁，视网膜脱离时间8d～3mo,平均1mo.眼部屈光状态为合并高度近视者23例（50%），低中度近视15例（32%），正视眼8例（18%），46例裂孔均有视网膜翻转，在裂孔的一端或两端存在向后的撕裂口，裂孔大小90°～270°，其中＜120°者8例，150°6例，180°者16例，＞180°者16例，其中有眼部外伤史12例，有玻璃体手术史者10例，伴有其它视网膜裂孔者15例，伴有玻璃体出血者16例.PVRC1-C2组者26例，PVRC36例，PVRD1-D2者8例.
1．2 方法 ①过氟-N-辛烷为英国FluorosystemsLtd产品，纯度为99.9%.PFnO的分子为C8F18，Mr438，沸点为105.4℃.25℃时的密度17.4，动态粘度为0.69mm2/s.②手术方法40例患者预置3mm巩膜外环扎，在裂孔相应部位安放硅胶轮胎.作经睫状体平部的3通道玻璃体切除术.24例行保留晶体前囊的晶体切除术，6例外伤眼因晶体混浊行全晶体切除，并于虹膜6点根部切除；尽量完全切除前部及周边部的玻璃体；放置斜面前置镜，并由助手推顶相应部位的巩膜，在低吸引力的状态下切除周边部玻璃体.仔细地清除视网膜前膜，尤其是巨大孔边缘的增殖膜，视网膜瓣僵硬或缩短、嵌顿、或牵引无法解除者行视网膜切开或切除，确认视网膜具有较好的活动度.用平头针将PFnO液体注于视乳头上方形成一个液球，再将针头置于液球内继续缓慢推注，脱离的视网膜以及翻转的孔后缘在PFnO的压迫下从后至前逐渐复位，视网膜下液排入至玻璃体腔.当PFnO液面接近复位的孔后缘时停止注射，注入量为约4.5mL，确认视网膜复位后于裂孔周围或裂孔后360°行3～5排352nm激光视网膜光凝，能量0.2W～0.35W，时间0.2s，反应Ⅱ级，共150～320个点不等.然后作气液交换或硅油、液体交换.用带硅胶软管的笛针吸出视网膜前的PFnO液体，加注C3F8（0.6～1.2)mL（纯度98%）者8例，加注硅油（Adatomed,粘度5000mPs）者38例（3.5mL～8.0mL）.最后行适度的巩膜外环扎者40例.术后俯卧位.
2 结果
2．1 视网膜复位率 本组46例出院时视网膜完全复位者44例，2例未完全复位者其中一例是眼内异物摘除和玻璃体切除术后，当时有270°锯齿缘离断，视网膜呈荷包状收口在下方的巩膜瘢痕部位，术中作疤痕区视网膜切开和全周视网膜光凝.1例系眼球穿通伤Ⅰ期缝合术后，视网膜嵌顿坏死者，视网膜未复位.16例随访6mo～12mo，18例随访12mo～24mo，12例随访24mo～36mo，平均15.6mo.术后6mo～12mo再脱离者8例，注C3F8者2例（再注硅油后复位）.硅油眼6例，其中3例出现新的裂孔，经激光光凝后复位，3例由于视网膜固定皱襞牵引视网膜，巨大裂孔的两端重新开裂，再次手术，剥膜成功，视网膜复位.
视网膜完全复位者16例于术后6mo～32mo，行硅油取出.不同程度硅油乳化者10例，3例继发性青光眼，角膜带状变性2例，硅油取出后视网膜仍保持复位者12例，其中2例出现眼球萎缩，视网膜再脱者2例（270°,180°）其中1例巩膜环扎后视网膜复位，随访6mo～36mo，38例保持完全复位(82.6%).2例部分复位，6例未复位.其中硅油眼38例，32例完全复位，部分复位2例，4例未复位.C3F8填充眼8例中6例完全复位，失败者2例，再次硅油注入后成功复位.
2．2 视力 除6只眼外，所有眼视力均有改善，视力为光感～指数、0.02～0.05，0.05～0.1，0.1～0.2，0.2～0.6，0.6～1.0，术前分别为13，10，15，5，3，0眼；术后分别为5，7，18，8，6，2眼.视力无改善6只眼中2只眼为眼球萎缩，3只眼为黄斑水肿明显所致，重度玻璃体出血1例.
2．3 术后并发症 早期高眼压28例，经药物治疗后缓解，3例远期眼压高，硅油取出后1例恢复正常，另2例需用噻吗心胺维持.低眼压者2例.术后前房出血6例，多在术后1d～3d出现，均全部自动吸收，重度玻璃出血者2例.视网膜新裂孔5例，及时行激光治疗后有效地避免了视网膜的再脱离.在注C3F8眼并发性白内障1例，硅油眼行保留晶体前囊的晶状体切除或全部晶切，出现角膜变性者2例.
3 讨论
视网膜巨大裂孔是指引起视网膜裂孔范围达到或超过90°的视网膜脱离，Schepens［5］将其分为3类，特发性、外伤性和与眼部手术有关.在特发性患者中40%为大于8D的近视眼［5］，本组患者中12例有眼部外伤史，10例近1mo内有玻璃体手术史，除了外伤的作用外，术中对玻璃基部的过度牵拉，术后PVR的形成，高度近视眼轴的深长都是巨大裂孔的形成的因素，所以我们对大于120°，PVRC1级以上眼常规行赤道部巩膜环扎，收到了较好的效果.巩膜外环扎可以有效推顶视网膜裂孔，减轻玻璃体基础部的牵引［6，7］.环扎缩短的程度应以达到脉络膜、视网膜贴复的最低度为宜，一般3mm，一般在眼内光凝，C3F8或硅油填充之后进行.自从Chang等［1］应用过氟化碳液体处理视网膜巨大裂孔，使手术简化，安全有效.PFnO液体无色透明，屈光指数接近于水而比重大于水，有机械压迫作用，便于展平巨大裂孔翻卷的边缘，驱赶视网膜下液，使视网膜复位接近于正常生理位置，且便于进行增殖膜清除，由于其沸点高，无色透明，直视下可行眼内光凝从而有效地封闭视网膜裂孔，且可在不改变患者体位的情况下将视网膜下液由后极部挤向周边，再由周边孔排出，无需在后极部造医源性视网膜裂孔［8］.对于超过270°巨大裂孔性视网膜脱离，由于裂孔瓣向后采用翻转团缩于后极部，这种病例用以往常用的气液交换法几