非体外循环心脏跳动下的CABG

　　阜外医院自1996年5月以来，共施行非体外循环心脏跳动下的冠脉搭桥术（CABG）73例，其中男性66例，女性7例；年龄34~66岁；左室身血分数37%~76%。冠状动脉造影显示：单支病变24例，2支病变21例，3支病变28例，左主干病变4例。手术分为两组：

　　1、正中切口非体外循环下的CABG（OPCAB组）共53例。作旁路支数1~5支，人均2.43支。目标血管包括：LAD51例，Diag 21例，中间支1例，OM 22例，RCA 25例，后降支7例。旁路材料包括LIMA 51例，RA 1例，静脉37例。无手术死亡。术后并发症包括：室颤并使用IABP 1例，二次开胸2例，胸部切口感染1例；术手有8例患者（15.1%）输血，患者均痊愈出院。随访15例，随访时间3~20个月，平均8.2个月，除1例残留有心绞痛发作，其余患者心绞痛均缓解或消失，5例患者接受了UFCT或MRI检查，示旁路通畅。

　　2、胸壁小切口非体外循环下的CABG（MIDCAB组件共20例，作旁路支数1~3支，人均1.1支。目标血管包括LAD 19例，Diag1例，OM 1例，RCA 1低于，同期施行TMR1例，PTCA 2例，。采用LIMA19例，RIMA1例，LIMA+RA作Y形吻合1例，LIMA+SV作Y形吻合1例，有4例患者借助胸腔镜下游离内乳动脉完成旁路移植均获成功。全组术后无死亡。并发症包括术后心肌缺血行二次手术1例，二次开胸止血1例，胸部切口感染1例。患者均痊愈出院，8例患者随访（6.5±3.5）个月，心绞痛症状消失，2例术后3个月行UFCT检查、1例行冠状动脉造影检查均示旁路通畅。

　　非体外循环下CABG术后病例早期的随访显示，术后症状缓解程度及心绞痛复发率与常规CABG无差别。我们认为，非体外循环下CABG术后旁路和通畅率与常规术式一样，与外科医师对此种技术掌握的熟练程度、吻合部位血管和条件、旁路材料的选择以及冠状动脉粥样硬化病变自身的发展有关。

　　其适应证的选择应基于两点：一是患者是否可从非体外循环获得益处；二是外科操作过程是否由此变得更为简单、安全可行。对那些高龄、伴有心功能不全、合并重要脏器功能不全或对体外循环风险较高的患者更适合采用OPCAB。MIDCAB的适应证则局限于单纯LAD或RCA病变。

　　本组的临床初步结果以及国外的大多数报道都认为，与OPCAB相比之下体外循环下的CABG可减少并发症，因创伤小，不用或少量输血，患者恢复快，ICU监护和总住院时间短、节省医疗费用。但OPCAB同体外循环下的CABG比较，单就血管吻合技术而言，操作难度要大，且可靠性尚存质疑，尤其不适合刚开始做CABG手术的外科医师。

　　LAD：左前降支；LIMA：左内乳动脉；RIMA：右内乳动脉；UFCT：超高速CT；Diag：对角支；RA：桡动脉；OM：钝缘支；SV：大隐静脉；RCA：右冠状动脉；IABP：主动脉内球囊反搏；TMR：激光心肌再血管化