血管迷走性晕厥的起搏治疗评价

李瑞杰 北京大学人民医院 胡大一  一、血管迷走性晕厥
　　血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope)是一种神经反射性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。血管迷走性晕厥多见于无力体型者，常发生于直立位时。其诱发因素包括情绪变化、剧烈疼痛、恐惧、高温、药物作用、站立过久以及运动等。多数患者于晕厥发生前的数秒至数分钟可有先兆症状，如恶心、大汗、哈欠、过度换气、黑蒙以及头晕等。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。多数患者表现为血压下降和心率减慢的两种形式(混合型)，但也有表现为单一的血压下降(血管减压型)或单一的心率减慢(心脏抑制型)。
血管迷走性晕厥的治疗：
　　(1)一般治疗：晕厥发作时首先使其恢复平卧，并采取头低足高位。
　　(2)药物治疗：最常用于预防血管迷走性晕厥发作的药物为β-阻滞剂，也有应用抗胆碱能药物和茶碱类药物的报告。
　　(3)心脏起搏治疗：一般不作为一线治疗方法。
二、血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价
　　对药物治疗无效且于晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发作)时出现显著心动过缓的患者，应用双腔起搏器治疗可能会延长患者从出现症状到意识丧失的时间，或完全预防晕厥发作。起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能够采取适当的保护措施。
　　血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有频率滞后(rate hysteresis)功能或频率骤降反应(rate-drop response)功能的双腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。
　　观察性研究和随机对照研究结果均显示起搏治疗可有效防止血管迷走性晕厥发作。接受起搏治疗的患者中，达一半的患者不再发生晕厥，剩余的大多数患者的晕厥症状也得以改善。
　　北美血管迷走性晕厥起搏器研究(The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS)是第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照研究，将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走性晕厥患者随机分为双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗组和非治疗组各27例，研究的主要终点是晕厥的第一次再发作。随访至2年结果显示，接受起搏治疗的患者其随机后的晕厥风险显著降低(相对风险降低85.4%)。血管迷走性晕厥国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS)观察组，对来自欧洲18个中心的42例血管迷走性晕厥患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功能)治疗组(19例)和非治疗组(23例)，随访至平均3.7年结果显示，起搏治疗组有5%经历了晕厥再发作，而非治疗组有61%经历了晕厥再发作。Ammirati 等将19例血管迷走性晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组(8例)和接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组(11例)。植入起搏器1月后倾斜试验的阳性率，在接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组为62.5%，在接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组为25%。在平均随访17.7个月期间，接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组无1人发生晕厥，而接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组则有3例再发晕厥。研究资料显示，双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者有较好的临床获益。带有频率骤降反应功能的DDD双腔起搏器比带有频率滞后功能DDI双腔起搏器可能更为有效。
起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为2个方面：(1)通过提供已设定好的最低限心率，起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏；(2)如果发生心率突然降低，通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏。这种干预通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量，可预防血管迷走性晕厥的发作。