中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 高立建
在2006TCT的第一天，国际著名血管内超生（intravascular ultrasound, IVUS）专家Gary S.Mintz医生就血管内超声和心肌血流储备（functional flow reserve,FFR）在药物洗脱支架时代（drug eluting stent,DES）的应用进展给予了翔实的报告。
首先明确了几个概念性的问题 1．
IVUS确定狭窄的标准： 基于IVUS与多普勒血流，压力导丝，或者SOECR铊显像以及
临床研究结果定为－大多数人认为在心脏大血管（除外左主干和大隐静脉桥）近端管腔面积<4.0ｍｍ2界定为血流受限性狭窄。
2．
IVUS确定左主干狭窄的标准：根据这项研究比较IVUS和左主干压力导丝测定FFR以及基于Murray’s定律，大部分专家同意左主干管腔面积<6.0mm2(或MLD<2.9mm)，定义为血流受限性狭窄。
3．
扩张：绝对支架横断面积或者支架横截面积与出厂的参考或目标直径/面积的关系
4．
贴壁：支架和血管壁紧密接触
扩张和贴壁可以共存，但是并不相同，二者对预后的含义是不同的，处理的方法也不同，这些概念不可以互换使用。De Rebamar Costa做了用IVUS测量扩张后支架的最小直径（minimum stent diameter, MSD）和最小支架面积（minimum stent area, MSA）与支架出厂时预定的结果比较（Cypher支架133例，TAXUS支架67例）。DES在命名压力下仅获得了命名MSD的75%（MSA的66%）,由此看出即使按照厂家出厂压力也不能完全获得满意的结果，间接说明了IVUS在介入治疗中应用的必要性。
哪些情况下血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或心肌血流储备（functional flow reserve, FFR）可以用于诊断：
1.评价病变的严重程度
2.评价左主干病变的严重程度
3.冠状动脉造影，非侵入性检查和临床症状不符的病例
随后根据一些研究结果的结论阐述了有创成像进展，一项研究显示：如果IVUS测得的最小管腔面积≥4.0ｍｍ2，冠脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）≥2.0，其诊断缺血的准确率为92％，另外一项研究和单电子发射计算机体层摄影术（single photo emission computed tomography ,SPECT）比较显示如果IVUS测得的最小管腔面积<4.0ｍｍ2，SPECT阳性，其诊断缺血的准确率为93％。比较IVUS和FFR显示最小管腔面积和FFR有很好的相关性（R2＝0.618），IVUS在最小管腔直径（minimum lumen diameter, MLD）和最小管腔面积(minimum lumen area, MLA )测量上有很高的敏感性。
由于目前没有使用FFR评价或预测DES血栓、DES再狭窄、DES并发症问题的资料可以提供，所以Gary S. Mintz医生主要介绍了IVUS在临床实践中的应用情况。
1. 左主干中的应用 所有的冠状动脉节段中，左主干造影分析具有很大的变异性，不同医生、不同角度的观察，其结果不同，在CASS研究－1中观察者之间以及CASS研究－2中评价左主干狭窄观察者之间的一致性也较差。Jasti等对55例病人不确定的左主干狭窄做了IVUS、定量冠状动脉造影（Quantitative coronary angiography ,QCA）与应用FFR评价的相互关系研究，结果显示IVUS测量的最小管腔直径和FFR呈正相关（r=0.79,p<0.001），而血管的平均代表性狭窄(CSN）和FFR呈负相关（ｒ=-0.69），定量冠状动脉造影测得的MLD和FFR没有相关性，IVUS 在测量MLD、MLA、CSN、AS都具有较高的敏感性和特异性，是判断FFR<0.75有效的方法。Bench等研究FFR在左主干病变的应用，24例患者FFR≥0.75进行药物治疗，30例患者FFR<0.75外科治疗，3年的随访结果显示前者全部存活，无事件生存率为76％，后者97％患者存活，无事件生存率为83％，随访4年，结果前者无死亡发生，后者20％死亡率；4年任何事件发生率上后者稍高于前者。122例有中度左主干病变的患者11.7个月随访结果显示：MACE 的独立预测因子有
糖尿病（ｐ=0.004）、未处理的超过50％狭窄的病变（p=0.037）和IVUS测量的MLD（ｐ=0.005）。
2.支架内再狭窄的预测因素 在SIRIUS研究中，支架扩张不充分对Cypher支架内再狭窄有90%的预测价值，这表明Cypher支架植入后的并发症最可能的原因是机械性的原因。在支架周边狭窄和支架狭窄比较时，参照最小管腔面积（minimum lumen area, MLA）、斑块残余率、边缘支架面积/参考MLA两者间有统计学差异p值分别为0.06，0.03，0.03。
Park等用IVUS指导在左主干和前降支开口部位植入支架进行6个月随访时再狭窄率分别为7%和5%，12个月随访TLR发生率分别为2%和0%。
Nishioka等对142例病人，有150处中度ISR观察（造影显示直径狭窄40-75％）其中34％的病变直径狭窄超过50％，17％的病人运动同位素铊心肌显像阳性，如果IVUS测得的管腔面积大于3.5mm2则推迟再次介入治疗，血管狭窄和临床症状、非侵入性检查或造影结果没有关系。平均32个月随访结果10％患者发生了事件，2年无事件生存率为96.5％。
Hong等对550例患者670例原位病变血管造影再狭窄的预测因素研究显示：IVUS测得的最小支架面积≥5.5mm2,造影再狭窄率明显下降，支架总长度≥40mm造影再狭窄率增加。
所有以上的研究均报道MSA是区分发生再狭窄与否的一个单一的因素，但是比较大MSA和低的再狭窄率之间还有阶梯式关系。
3.支架内血栓形成的预测： 在华盛顿医院中心的DES血栓预测因素研究显示：和对照组相比斑块负荷（p=0.009）、支架远端横截面积边缘（p=0.026）、以及远端管腔参考横截面积（p=0.034）是支架内血栓的预测因素。
4.使DES的植入理想化的IVUS使用条件
(1).高危病人组
包括肾功能衰竭、长期应用抗血小板治疗受限、糖尿病、左室功能差
(2).高危病变组
包括分叉病变、开口病变、小血管、长病变、治疗支架内再狭窄、左主干病变（尤其是伴有危险因素的结果不一致的病变）
(3).所有DES植入失败（或其他异常发现）应该进行IVUS检查以评价失败的可能原因并指导再次介入治疗。
最后Gary S.Mintz强调与金属裸支架时代相比,应用DES所显示出来的风险更高；期望值也更高；完成IVUS或FFR的相关费用更低, 我们医生有忘记从金属裸支架时代学到的教训的倾向。“不能牢记历史而重蹈覆辙的人会受到谴责”这句至理名言提醒我们在DES时代不能忘记我们在BMS时代所取得的经验和教训。
作者：
2007-7-10