远端保护装置在直接经皮冠状动脉介入治疗中应用研究进展

上海交通大学附属瑞金医院 张奇       近5年中，多项单中心研究评估了各种远端保护装置在急诊PCI中应用的安全性、可行性及有效性。其初步结果证实了其可行性，并有望改善急诊PCI治疗后的心肌灌注。但最新数项大型临床随机研究（EMERALD，ASPARAGUS，PROMISE研究）结果的发表使人们对其有效性有了新的认识。

一、EMERALD研究

      此研究为验证远端保护装置是否能阻止直接PCI治疗中脱落碎片阻塞远端冠脉微循环，从而改善心肌灌注及梗死面积而进行。研究采用前瞻性、随机设计，入选了7个国家38家医院的501例急性STEMI接受直接PCI的患者。主要终点为PCI术后30分钟ST段回落程度及术后5天和14天梗死面积大小，次要终点为严重心脏不良事件（MACE，包括死亡、再梗死、靶血管再次血运重建及致残性中风）。252例接受远端保护装置（GuardWire Plus, Medtronic Corp.），器械成功率97%（242例），73%患者回抽血液中发现肉眼可见性碎片。完全ST段回落病例数在有保护组（63.3%）和无保护组（61.9%）相似（p=0.78），左心室梗死面积、术后6月严重心脏不良事件发生率两组均相似（分别为12.0%和9.5%，p=0.15；10.0%和11.0%，=0.66）。研究者在结论中指出，远端保护球囊及抽吸系统在大部分急性STEMI接受直接PCI治疗的患者中可有效去除栓塞性碎片组织，然而远端保护对于改善冠脉微循环血流、增加再灌注治疗成功率、减少梗死面积及增加无MACE事件生存率等方面并无益处。

      对此，研究者在讨论中指出，尽管在约四分之三使用远端保护装置的患者中发现了肉眼可见性碎片，但器械可能仍不能起到完全阻止PCI治疗过程中产生的碎片物质的作用。在装置未到位时已脱落的斑块及装置未能保护到的分支血管仍可能产生栓塞。另外，使装置到位需要的额外时间（平均21分钟）及装置阻塞时对心肌的额外损伤等因素均可能对临床预后产生不良影响。其它可能的干扰因素包括：从发病到接受介入治疗时间过长、未对高危患者进行亚组分析及急性STEMI的多因素发病机制等。

      尽管对研究结果有着多种解释，但基于现有结果，研究者提出目前尚不主张在直接PCI治疗中常规使用远端保护装置。该研究结果同时也对直接PCI治疗过程中产生微循环栓塞的病理生理意义提出了挑战，因为未接受保护组患者术后的无MACE生存率与保护组并无差异。

二、ASPARAGUS研究

      采用多中心、前瞻性随机分组设计，最终入选329例发病12小时内的急性STEMI患者，在直接PCI同时接受GuardWire远端保护装置（165例）辅助或对照组（164例）。结果发现使用远端保护装置组术后90、180分钟ST段完全、部分及无回落发生率与未保护组相似（p>0.05），术后心肌灌注血流分级比较两组也相似（p=0.26），心肌酶谱（包括CK-MB，TnT）变化的比较在两组中也相似，术后6月MACE发生率在保护组和无保护组分别为14.4%和12.5%（p>0.05）。

      研究者在结论中表明，急性STEMI患者直接PCI治疗时联用GuardWire远端保护装置在加快ST段回落、降低心肌酶谱水平及改善术后患者临床预后等方面并无显著效果。

      研究者指出，急性STEMI接受直接PCI治疗后发生慢血流的患者比例本身较少、远端保护装置并不能完全取出栓塞性物质、某些患者在术前其冠脉微循环已经受到损害、炎症细胞及某些化学递质也参与对冠脉微循环的损害等众多因素均可能是该临床研究未能对远端保护装置得出正性结论的原因。研究者同时指出，对于某些患者（如发病极早或休克患者）及病变（无钙化及扭曲、RCA近段、粗大的LAD且无大分支血管存在、造影可见的巨大血栓或破裂斑块等），远端保护装置的应用仍有相当的临床意义。

三、PROMISE研究

      此研究同样旨在评估急性心肌梗死患者接受直接PCI治疗同时使用远端保护装置（FilterWire-EX，Boston）能否改善冠脉微循环灌注及降低梗死面积。研究入选200例患者，随机分组接受远端保护装置（100例）及对照组（100例）。研究应用多普勒超声导丝测定术后相关冠脉血流最大血流速度的变化及MRI评价梗死面积的改变。结果发现，保护组和无保护组术后冠脉最大血流速度相似（34±17cm/s和36±20cm/s，p=0.46），两组梗死面积比较也无显著性差异（11.8±9.3%和10.4±9.4%，p=0.33），术后30天死亡率相似（2%和3%，p=1.0）。针对术后最大冠脉血流及梗死面积变化的多元回归分析表明，PCI术前TIMI血流、症状出现至PCI治疗时间、ST段抬高与否、是否是前降支病变等因素对研究结果均无影响。也就是说，使用远端保护装置并不能降低这些亚组患者术后的最大冠脉血流及梗死面积。研究结果提示，直接PCI治疗急性心肌梗死时联用远端保护装置对术后冠脉血流及梗死面积的改善并无益处。

      研究者指出，由于入选病例数量的限制无法对亚组患者进行分析，对于某些高危患者应用远端保护装置的益处及其能否产生临床益处等无法得出有统计学意义的结论。

四、总结

      在分析以上各项临床研究结论时我们必须了解其入选标准、主要终点等的不同可能造成其结果间的差异，纵观现有临床随机研究数据，对于急性心肌梗死直接PCI治疗时是否需要常规使用远端保护装置目前仍无定论，仍需进一步临床研究。但对于某些有发生远端栓塞高危因素的患者（突然阻断的冠脉血流、右冠脉阻塞、TIMI血栓积分≥3、及长病变），远端保护装置的应用仍具有重要的临床意义。