点击显示 收起
慢性乙型肝炎是我国常见病、多发病，其患者每年约有2．1％～2．6％进展为肝硬化 。再进展到原发性肝细胞癌的年发生率为4．8％ 。因此，防止慢性乙肝进展为肝硬化具有重要的临床意义，若已经成为肝硬化，则应尽量避免出现失代偿。近年研究已经证明肝硬化是一个可逆转的病理过程，因此在肝硬化代偿期进行抗肝纤维化和抗病毒治疗是防止病理继续进展的关键措施。目前，中医药抗肝纤维化已经取得较好的疗效，值得进一步研究。笔者运用自拟的消纤散抗肝纤维化结合恩替卡韦抗乙肝病毒治疗乙型肝炎肝硬化33例，取得较为满意的疗效，现报道如下。
一般资料
65例患者均来自于2011年3月～2012年3月我院内科门诊及住院部。随机分为治疗组和对照组。治疗组33例，男25例，女8例；平均年龄(46．75±9．83)岁；平均病程(9．31±7．85)年。对照组32例，男20例，女12例；平均年龄(47．51±10．67)岁；平均病程(10．12±7．37)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>O．05)。
诊断标准：参照中华医学会肝病学分会和感染病学分会2010年联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》 及中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》_4]中肝炎、肝硬化的诊断标准。本研究不考虑中医证型的影响。
纳入标准：符合慢性乙肝肝硬化代偿期的诊断标准，且具有抗病毒指征者；年龄18～60岁；签署知情同意书自愿接受临床观察者。
排除标准：Child-Push C级>12分的患者；并发出血倾向、顽固性腹水、肝性脑病、肝肾综合征或原发性肝癌者；丙型肝炎肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪性肝硬化等其他原因引起的肝硬化患者；合并严重心、胆、肾(Cr>正常值范围上限)、内分泌、造血系统及精神神经疾病者；妊娠或哺乳期妇女，以及有受孕可能未采取有效避孕措施者；过敏体质者。
治疗方法
两组患者均口服恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司)0．5 mg，每日1次，空腹服用(餐前或餐后至少2 h)。治疗组加用消纤散，每次5 g，早晚饭前30 rain吞服。消纤散由丹参、三七、鸡内金、鳖甲、穿山甲等5味中药等份组成，由我院中药房代患者加工制成细粉，紫外线杀菌，嘱放冰箱冷藏备用。两组治疗周期均为6个月。
观察指标及检测方法：透明质酸(HA)、层黏蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原肽(PⅢNP)、Ⅳ型胶原(Ⅳ一C)等4个反映肝纤维化指标，均采用放射免疫法测定，检测试剂盒均采用统一标准；彩色B超查门静脉内径(MPV)、脾静脉内径(SPV)、脾长度、脾厚度。以上指标于治疗前后各测1次。
治疗结果
肝纤维化指标变化见表1。
表1治疗组与对照组治疗前后肝纤维化指标
两组治疗后的HA、LN、PⅢNP与治疗前比较，降低的差异有显著性意义(P<O．05或P<0．01)，治疗组的Ⅳ一C亦明显降低(P<0．01)。治疗组治疗后的4个指标与对照组治疗后比较，差异有显著性意义(P<O．05或P<0．01)。
两组彩色B超变化见表2。
治疗组治疗后与治疗前比较，MPV、SPV、脾长度、脾厚度均有所降低，差异有显著性意义(P<O．05)。然而对照组治疗前后比较，差异无显著性意义(P>O．05)。治疗后，治疗组与对照组比较，MPV、SPV、脾长度、脾厚度差异有显著性意义(P<O．05或P<0．01)。
讨论
肝硬化是指在肝纤维化的基础上形成了“假小叶”的一种慢性疾病。肝纤维化是肝脏对各种原因所致肝损伤的创伤愈合反应，表现为肝内结缔组织增生与沉积。慢性乙肝后肝硬化根本原因在于乙肝病毒的持续存在及其引起的系列炎症反应。肝硬化代偿期治疗的主要目标是控制或祛除病因，控制炎症进一步发展，尽量逆转病理，使肝功能不出现失代偿。治疗方面，有抗病毒指征者，用核苷类抗病毒药物是目前得到广泛认可的抑制病毒措施，恩替卡韦的疗效较好，病毒变异的几率较小。诸多观察显示，恩替卡韦抗病毒治疗半年以上，乙肝后肝硬化代偿期患者的肝功能基本能维持正常范围，故本研究未将肝功能纳入分析。
组织学检查，也就是常规病理学检查，是诊断纤维化的可靠方法，其结果是肝纤维化诊断和判断疗效的金标准。但病理学检查操作对患者来说有诸多不便，故常通过HA、LN、PⅢNP、Ⅳ一C等指标来间接反映。肝纤维化改善后，在B超检查方面也会有所改善。目前西医仍未有理想的抗肝纤维化药物。研究显示，恩替卡韦在这方面虽有一定的改善作用，但相对作用较弱。中医药在改善肝纤维化及改善肝脏病理方面有一定的特色和优势。
肝炎肝纤维化为疫毒湿热入侵 ，阻滞气机，困阻脾胃，日久肝郁脾虚血弱，瘀阻肝络，湿热未尽胶结而成，但瘀血为其基本病理，治宜疏肝健脾、活血通络和清热利湿并施，尤须重视活血通络。中医的特点在于辨证论治，本研究则为抓住基本病理而辨病用药。消纤散中丹参活血祛瘀止痛，养血安神，改善微循环，促进组织的修复与再生，对过度增生的纤维母细胞有抑制作用；三七止血、活血化瘀，能保肝、抗炎；鸡内金消食健胃散结；鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，有免疫促进作用；穿山甲活血散结，有降低血液黏度和抗炎作用。五药组合，共奏活血通络散结之功，故对肝纤维化有明显的改善作用，对慢性乙肝肝硬化代偿期有防止病理进展，且有一定的逆转作用。该药被制成细粉，服用方便，而且单日药价并不昂贵，便于长期坚持。