医院改革的是是非非

    当近百家投资机构日前云集在海南三亚举行的”21世纪医院投资论坛”时，我们无论如何不能否认医疗市场的足够吸引力。更何况类似这样的论坛，据悉4月份还将在北京及上海举行两场。
    吸引资本热衷追逐医疗市场的原因至少有三。首先是医疗市场的良好成长性。据来自卫生部的资料显示，1999年我国医疗产业市场额为3110亿元，2000年为3510亿元。如果年增长速度按13％计算 (健康支出要高于收入增长的速度)，那么。到2005年，我国医疗产业的市场额为 6400亿元，照此计算，5年内平均增长额不少于1500亿元，其中，门诊约为800亿元，住院700多亿元；其次是政策的导向。根据我国加入世贸组织达成的协议，我国承诺开放医疗和牙医服务；允许外方与中方合作设立中外合营、合作医院和诊所，允许外资比例不超过70％，即外方可控股。2003年后，我国正式开放医疗服务业，允许投资规模更大的综合性“洋医院‘’进入我国医疗服务市场；再次即是卫生部医政司司长吴明江在一次公开会议上的讲话，这次讲话中被大家普遍叫好的是“在公立医院的改革中，国有资本将大踏步后退”。这次讲话被认为为各路资本注入了“强心剂”。事实上，各路资本在垂涎医疗市场的同时，也做了大量的尝试，有些已取得了不少成效。但就医疗市场改革进程而言，在与资本的对接中，改革力度尤显不足，改革步伐仍然滞后。
  早改早主动
  中国医师协会会长、卫生部前副部长殷大奎在这次论坛上重提了一个业内都很熟悉的现象：在当前这场医疗卫生体制改革中，特别是在产权改革上，面临生死存亡的中小型医院表现得最为积极，而大多数医院特别是大医院几乎没有什么紧迫感，更谈不上积极改制了。对此，殷大奎劝诫道，这场体制改革早晚会来，早改早主动。一方面，政府对药品价格的逐步压缩迫使医疗机构从药品销售主导型向提供医疗服务型转挛，把医疗机构推向医疗市场的竞争漩涡。旯一方面。政府对医疗机构财政支出的逐年减少，也将迫使医疗机构早曰投身市场，参与竞争。    
    事实上，大医院对体制改革“不感兴趣”的原因，抛开政府方面的因素不说，管理者的观念及大医院普遍活得“很滋润”的现实使改革缺乏动力，多数管理者的观念是：头戴着“国有公立医院”的帽子，享受着“非营利性医院”的待遇，没有体制改革的需要。参加本次论坛的广东某三甲医院的院长对记者坦言，他们医院的效益很好，还没有想过要进行体制改革。在回答记者有关参加这种论坛的目的时，该院长笑着说：“因为有人邀请，所以过来看看”。更有参会代表戏言：“公立大医院的院长都是由卫生部门任命，改革改得好，是可以留下一点政绩，改不好就可能丢了乌纱帽。”    
    税收障碍
   “阻碍医院改革的症结在于税收。”广东三九脑科医院的院长徐德志在论坛上抛出了这样一句带有结论性的话。为了证明这一观点，徐德志说了3层“担忧”。一是作为民营医院来说，现行税收政策使得民营医院与国有医院一开始就不在同一起平线上竞争，国有医院的利润属于“收支节余”，可以用于固定资产投资等，而民营医院的利润就得照章纳税。二是作为公立医院来说，如果改制，就意味着吸收其他的所有制成分，改制成混合所有制医院之后，就可能被定义为营利性医院，就得纳税。三是作为国有资产来说，国有资产在改制中退出是大势所趋，但国有医院的免税政策很容易造成改制中国有资产的流失。
    此前，有关医院的税收，特别是民营医院的税收问题，业内颇多微词。中华医院管理所所长迟宝兰在一次公开场合也指出，制约民营医院发展的因素之一就是税收政策。在税收政策中，营业税更是备受诟病。记者不止一次听到过民营医院有关人士对营业税的抱怨，营业税是一种流转税，医院一旦被征收营业税，就会将这部分税收转嫁到患者身上，而医院无论是通过提高收费价格还是降低其他经营成本的方式，来抵消营业税带来的医院经营成本的增长，都对发展医疗事业不利。
不平等竞争
    营利性医院政策出台以后，有人说，医疗市场不同所有制之间的竞争开始了，这个竞争是平等的吗?
    根据分类管理规定，营利性医院和非营利性医院的划分首先并不与公有、私有制度划等号，主要依据是医院的利润是否用于投资者回报，也就是说，非营利性医院并不排斥赢利，而且在医改呼声日高的今天，政府是鼓励医院谋求市场化生存之路的。这也就难怪公立医院首选非营利性医院。同样可以赢利，谁还会在乎是不是营利性医院呢?原卫生部政策与管理研究专家委员会委员、中山大学教授梁浩材在本次论坛上指出，在营利这一点上，中国的医疗市场走进了一个怪圈：营利性医院不营利，非营利性医院营利大。
    利润的再分配问题是区分营利性医院与非营利性医院的根本。但对于营利性医院而言，从长远的发展来看，为了更好地提供医疗服务，势必会加大医疗设施的投入。广东最大的民营医院之一东莞东华医院院长李镜波说，该院自建院以来，一直在建设发展、扩大规模，赢利部分完全用于医院建设，投资人没有任何回报。但是如果申报了非营利性医院，就面临着增值资产的界定：如果是营利性医院，增值资产应为投资人所有；如果是非营利性医院，那么通过免税增值的资产中就含有国有资产的部分。这部分资产如何界定，界定以后如何运作?作为民营医院，不能不考虑这个问题的复杂性。
    另外，在医保定点医疗机构的认定方面，如果在同一地区的两家医院由政府确定一家为医疗保险定点医院，就意味着另一家被迫失去大量病人，这两家医院就不能算是平等的竞争对手。其他如医护人员的技术职称的认定及晋升等方面，民营医院显然缺乏竞争力。
    资本的态度
    中山大学叶煜荣教授对当前公立医院的改革新动向颇为关注，他提醒道，某些投机资本介入医疗市场“值得注意”。叶教授分析认为，有些投资者投资办医，为的是包装上市“卖医”，这将难以满足医院发展的需要。有趣的是，一位在广州从事房地产的投资商在听了报告后若有所悟地向记者表示，他们在广州某社区投资开办的一家医院，正为不知以什么方式与人合作而犯愁，现在懂了：可以“包装上市”。
世界500强之一的韩国SK集团年初在北京控股成立北京爱康医院，以差异化的定位敲开了北京医疗市场。北京爱康医院副院长刘燕群在论坛上分析了资本在中国医疗市场的发展方向：一种是投资回报型。这种资本注重直接赢利，可以投资大型医疗机构，也可以投资专科医院，资方多追求控股；另一种是投石问路型。资方不会一次性投资，最终追求规模，例如北京爱康医院。SK集团在探索出一种良好的发展模式后，要在中国各地建20家类似的连锁医院；第三种是虎头蛇尾型。这种资本是典型的投机主义者，这与叶煜荣的“卖医”观点不谋而合；第四种是锦上添花型。资本多为投向慈善事业，这种投资行为也不会一次性投资。
医院投资的独特性决定了它的高风险性。一是具有复杂性，即医院项目在投资过程中伴随着大量投资要素的消耗，伴随着建筑安装生产活动和一系列内、外部经济关系的建立与处理。任何一个投资环节处理不当，都可能导致投资过程受阻。二是具有长期性。一项具有规模医院的投资如果从设计、建筑安装工程到投入使用，一般都需要2～3年的时间；其投资成本的回收要在生产过程中才能实现，而且不可能在短短几个月内能回收回来。三是耗资的大量性和多样性，即投资成本较大，投资的内容繁多，包括人力、物力、财力等方面。鉴于诸如此类的原因，就决定了医院投资活动的高风险性。不管资本以什么心态进入医疗市场，其对更加规范、更加开放的市场需求是一致的。医疗卫生体制的改革也只有在理清了各种障碍后，才能得以长足发展。