刘曼 指导刘贵颖:缺氧性肺血管构型重建的中医认识

 肺动脉压持续进行性增高是促使慢性阻塞性肺疾病向肺心病发展的重要病理过程，控制低氧性肺动脉高压(HPH)的发生和发展是防治肺心病的关键。缺氧性肺血管构型重建(PVR)是HPH持续发展的主要病理基础,也是扩血管药物疗效不佳的重要原因，以往认为PVR是不可逆的，但近年来的研究正逐步改变这一看法。目前，现代医学对PVR的防治效果仍然不尽人意。中医学者对此进行了有益探索，并在一些基础研究中取得了满意成果，涉及到单体、有效部位提取物和复方制剂，但由于对单体和有效部位提取物的研究未深入涉及中医病因病机认识，而复方研究也存在对其认识的分歧，因而有必要探究PVR的病因病机，从而指导基础和临床研究。
  在既往的研究中，有学者认为HPH与“喘证”、“痰饮”、“肺胀”、“水气病”的表现相似，多由痰浊潴留、肺气牘郁、壅滞迁延、久病肺虚所致，其病变首先在肺，继则影响脾肾，甚至病及于心，故认为心阳不振、痰饮瘀血互结为患是形成PVR的病因病机，以温肾化饮、输布阳气、化痰解瘀立法，应用复方茯苓甘草汤(茯苓、甘草、川贝母)干预PVR大鼠模型有效。亦有人认为HPH是以痰饮瘀血互结为病，以泻肺活血立法，应用肺心合剂(麻黄、葶苈子、瓜蒌皮、桑白皮、川芎等)干预PVR大鼠模型，可以减轻肺小动脉内皮增殖及管腔狭窄程度。笔者在临床中发现，伴发HPH的主要临床表现是呼吸困难逐渐加重，而咳嗽、咳痰、喘息、水肿等症状主要为慢性阻塞性肺疾病和肺心病的表现，是HPH的兼症或其后期并发右心功能不全所致，因而对HPH的中医证候归属和形成PVR的病因病机尚有待重新认识。
  伴发HPH的主要临床表现是呼吸困难逐渐加重，亦即运动耐量的减低，《景岳全书》有其形象的描述：“……虚喘者气短而不续，……声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引一长息为快也”，故应属于“虚喘”和“气短”范畴。结合现代医学研究结果，笔者认为对其病因病机认识应从以下方面具体分析。
l  气虚既是始动因素，又是基本病机，PVR当责之于肺、肾二脏
    在慢性阻塞性肺疾病向肺心病的演变过程中，伴发HPH，使肺循环阻力逐渐增大，由早期仅在活动后(如劳动、登楼、上坡或快步行走)感到气急，渐发至在日常生活中(如讲话、穿衣、洗漱)，甚至静息时易感气短、乏力、喘息。这种气短、乏力，动则喘甚属于气虚。肺主气、司呼吸，肾主纳气，统摄下焦气化，兼以合纳呼吸之气，使之息息归根，共同调节气的升降出入。久病肺疾，则肺气不足，辟合不利，不能容纳吸人之气，以致气失所主而发“短气、喘促”，故《证治准绳。喘》云“肺虚则少气而喘”。若迁延日久，肺虚及肾，则根本不同，吸人之气未受下焦合纳，上出于肺，逆气上奔而为喘，此即《医贯．喘》所云“喘出于肾气上奔……乃气不归元也”。由此可见，由HPH导致呼吸困难逐渐加重的过程，与肺气虚发展至肺肾气虚的过程基本一致，因而气虚贯穿了HPH持续发展的整个过程。
2  血瘀、痰阻是继发的病理改变
    血属阴而主静，血不能自行，须有赖于气的推动，气行则血行，气虚则推动无力，血行迟缓而形成瘀血。痰浊是水液代谢障碍所形成的病理产物，包括咯吐出之“有形之痰”和停滞于脏腑经络中之“无形之痰”。肺主宣降、通调水道，肾主气化，共同调节水液的代谢，如肺气虚则不能正常敷布津液，肾气虚则不能蒸化水液，可致津聚成痰，阻于经络，形成“无形之痰”，且其与瘀血可相互转化和交结，如《景岳全书．杂证谟》所云“凡经络之痰，盖即津血之所化也……惟是元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰耳”。目前对PVR发生机制的研究认为，低氧血症启动了介质的级联反应和细胞的改变，内皮细胞在缺氧早期发挥了“允许作用”(合成和释放抑制PVR的因子)，继而发挥“激活作用”(合成和释放促进PVR的因子)，分泌多种丝裂原和生长因子，促进血管平滑肌细胞增殖，导致内膜增厚、中膜平滑肌增生肥大、外膜弹性组织和结缔组织成分增加，出现由无肌型动脉、部分肌型动脉向肌型动脉转化的肌化增强现象，从而形成PVR。在这一过程中，ATP敏感性钾通道、内皮素／一氧化氮、前列环素／血栓素A2、血管紧张素Ⅱ等介质和血小板源生长因子、表皮生长因子、转化生长因子、成纤维细胞生长因子等生长因子均起到重要作用。这些病理改变，按中医学认识符合“血瘀证”和“痰浊证”形成的病理过程，是继发于气虚的病理变化。
3  肺络不通是局部的病理结果
    瘀血内停、痰浊阻络逐渐发展，迁延日久必然导致脉络不通，在肺络的直接体现就是“脉络痹阻”，这与PVR的形态学改变相一致：肺小动脉中膜平滑肌增生、肥大，内弹力膜呈波浪状，内外两层弹力纤维膜之间的距离增宽，管壁普遍增厚伴玻璃样变性，管腔狭窄；其中无肌型动脉内膜增生、肥厚，弹力纤维增生，并出现平滑肌，管腔口径变小；肌型动脉和部分肌型动脉中膜增厚，中膜平滑肌细胞增生、肥大，细胞外基质增多，弹力纤维和胶原纤维增生，管腔狭窄，甚至个别完全闭塞。
    综上，笔者认为形成PVR从而导致HPH的病理过程应是气虚一→血瘀、痰阻一→局部肺络不通，其气虚是肺气虚一→肺肾气虚的演变，治疗当以补益肺肾、活血消痰、疏通肺络为基本治则。同时，由于PVR的形成涉及多种病理机制，较多细胞因子、炎症介质亦参与了这一过程，一些病理变化尚未明确，故仍有待于不断总结更丰富的临床资料和加深基础研究，进行合理的联系并加以整合，从而整理出比较明晰的病机认识和治则思路。