糖尿病前期人群中医证候特点及干预的研究概况

  糖尿病(diabetes mellitus，DM)及其各种慢性并发症已成为DM病人致死致残的重要原因。糖尿病前期是指葡萄糖代谢介于正常人群与DM之间的一种异常状态，包括空腹血糖受损(impaired fastingglucose．IFG)、糖耐量低减(impaired glucose tolerance.IGT)及二者均升高的状态(IFG+IGT)。此期病变既能逆转为正常糖耐量，亦可发展为DM(T2DM)。近年来，流行病学资料显示IGT的发病呈逐年增长趋势且年轻化。IGT人群发生DM的危险陛明显高于非IGT人群，而且心血管病变的发生机制早在IGT阶段已启动。因此，对糖尿病前期患者进行有效的干预，延缓或阻断糖尿病前期向DM转变，降低DM及其慢性并发症的发生率，对改善人们的生活质量、提高健康水平、节约卫生资源有着重大意义。现将近几年糖尿病前期人群的中医临床证候分布特点及与相关指标关系及其干预的研究概况综述如下。
1糖尿病前期人群中医证候分布特点及其与相关量化指标关系的研究概况
    糖尿病前期是指葡萄糖代谢介于正常人群与DM之间的一种异常状态，又称糖调节受损(impaired glueose regulation，IGR)，包括三种状态(IFG、IGT、IFG+IGT)。糖尿病前期属中医学“脾瘅”的范畴。辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。研究资料显示，各学者在研究对象及辨证方法上存有不同程度的差异，研究对象或为  IFG+IGT，或为IGT、IFG+IGT，或为IGR，辨证方法亦是灵活多样，有气血津液辨证，有八纲辨证，亦有脏腑辨证，或为两种或两种以上辨证方法相结合等，研究结果更是参差不齐复杂多样。
1．1 IFG+IGT人群证候特点
    陈路燕等  将156例患者按照3类进行类聚分析以判定中医证候，结果主要分湿热痰浊困脾证、气阴两虚证、阳虚血瘀证3型，而以湿热痰浊困脾证最多见(占56．28％)。魏军平  调查了610例北京市患者，证候分布依次为气滞、痰湿、血瘀、实热、阴虚、阳虚、气虚、血虚，实证出现频率明显大于虚证，调查结果还显示肥胖实证者以血瘀、实热多见，虚证以气虚、阳虚多见；非肥胖实证者则以气滞、实热多见，虚证则以气虚、阴虚多见。上述研究结果表明，IFG+IGT人群中医证候特点主要为虚实夹杂以实为主，或者从某种意义上说，可以认为IFG+IGT的发病是一个由实致虚逐渐发展的过程。
1．2 IGT、IFG+IGT人群证候特点
    陆源源  、艾年富    等人研究了IGT、IFG+IGT人群的证候分布特点，结果显示主要分脾虚湿阻证、阴虚燥热证、气阴两虚证3型，而以脾虚湿阻证最多。柴可夫等研究提示主要为脾虚痰湿型、气阴两虚型、阳虚血瘀型，指出IGT发病多与脾虚、气虚、阴虚、血瘀等有关。朱蕴华等  从“正虚”、“邪凑”两方面来分析，结果显示在代表“正虚”的4种(气虚、血虚、阴虚、阳虚)基本证型中，气虚证居首位，阴虚证次之；在代表“邪凑”的3种(燥热、湿热、血瘀)证型中，依次为燥热证、湿热证、血瘀证，指出IGT人群中“正虚”以气虚为主，阴虚为辅；“邪凑”以热邪为主，常表现为燥热和湿热。连健儿  临床治疗时发现主要分痰蕴脾胃型、肝脾不和型、肺热津伤型3型，其分别用平胃散、逍遥散、消渴方加减辨证论治，临床均取得了较好的疗效。此外，有学者从体质学说理论着手分析，如周晓燕  研究显示以气虚痰湿质、气郁湿热质这2种体质常见，其次为气阴两虚质、阳虚血瘀质，其研究还显示IGT伴空腹血糖受损的发生率气阴两虚质为33．3％，阳虚血瘀质为37．1％．均较气虚痰湿质、气郁湿热质高，说明气阴两虚、阳虚血瘀这2种体质可能更易发生糖尿病。从上述临床研究可看出，脾虚不运、脾不散津是引发脾瘅的主要病因病机。长期过食肥甘醇酒，劳伤中
土，脾虚不运，不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰、为湿、为浊、致瘀而使脾瘅发生，日久化热伤津，损阴耗阳而致证型百出。
1．3 IGR人群证型特点
    临床研究资料显示，IGR人群中医临床证候特点主要分为三大方面，或以气虚证为主，或以阴虚证为主，或以气滞证为主。李学军等  研究显示主要为气虚血瘀型、气虚型、气虚痰湿型、血瘀型，指出气虚(尤其是脾气虚)应是IGR的主要病机之一。刘照峰  。研究显示IGT患者中气虚证的发病率为53．6％。郭灵祥  研究亦指出气虚是IGR发病的主要原因，而瘀血是其主要病理变化，痰湿证可能是IGR人群的主要证候。徐隽斐   按气血津液辨证，结果显示以阴虚热盛证最多见，气阴两虚证次之，肝肾阴虚证比例最少；按脏腑辨证则以肝阳上亢证、湿热蕴脾证、肝郁气滞证及脾虚湿盛证为主要证型。窦攀等  研究显示，在IGR的三种不同类型患者的证型统计中，发生率始终>50％的为：阴虚证、脾虚证、气虚证、血瘀证、肝虚证。而张慧芳   研究结果显示主要为肝郁气滞、脾虚湿盛、肝阳上亢、阴虚热盛、湿热蕴脾5种证型，其中肝郁气滞证最多占33．6％。此外，亦有学者从体质角度来探讨，如庞国明  研究显示主要体质类型依次为平和质、气虚质、阳虚质、气虚兼阳虚质、痰湿质，其指出随着年龄的增长，平和质逐渐减少，而气虚质、阳虚质、气虚兼阳虚质逐渐增多，痰湿质多见于中年；平和质轻度胰岛素抵抗；气虚质、阳虚质及气虚兼阳虚质的胰岛分泌功能较差；痰湿质的胰岛分泌功能尚可，胰岛素抵抗较明显。
1．4 IGR人群证候分布与相关量化指标关系的研究概况
    临床研究资料显示，与IGR人群中医临床证候分布相关的量化指标主要有以下几方面：(1)年龄：如脾虚湿阻型多见于45—54岁，阴虚燥热型、气阴两虚型多见于55—64岁  。又如肾虚证随年龄增长而升高，阴虚证、气虚证、脾虚证各个年龄段均较高  。(2)性别：如王琳等    调查结果显示阳虚证和气滞证在女性患者中更为常见。(3)体重指数(body mass index，BMI)、腰围、腰臀比(waist-hipratio，WHR)：如湿热痰浊困脾证多与BMI、腰围相
关  。又如陈路燕等  人研究结果显示肥胖实证以血瘀、实热为主，虚证以气虚、阳虚多见，而BMI、腰围及WHR均为判定肥胖与否及肥胖类型的重要指标，从而指出IGT人群证候类型与BMI、腰围及WHR有一定相关性。(4)血脂：如湿热痰浊困脾证与甘油三脂(TG)水平相关   。(5)血胰岛素水平、胰岛素敏感指数(Insulin sensitive index，ISI)：如路源源、艾富年等人研究发现在IGT、IFG+IGT人群的3组主要证候(脾虚湿阻证、阴虚燥热证、气阴两虚
证)中，3组均表现出高胰岛素水平，而在脾虚湿阻证尤为明显    。李学军等  研究结果显示在胰岛素释放试验中，气虚痰湿型组的胰岛素浓度值均数大于其它3组；而且胰岛素抵抗程度气虚痰湿型组亦高于其他3组。又如湿热痰浊困脾证与ISI相关  。(6)血糖水平、糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin．HbAlc)：如气虚证、阳虚证随空腹血糖升高而升高，气滞证、痰湿证、湿热证随餐后2小时血糖(2hPG)升高而升高  ；阳虚血瘀证与HbAlc水平相关  。(7)合并症：如阴虚证、肝虚证、肾虚证与是否合并高血压相关；脾虚证、肾虚证、痰湿证、血瘀证与是否合并高脂血症相关  。
2中医药干预概况
2．1从脾论治
    陈刚    对48例IGT患者予健脾逆瘅汤(黄芪、党参、山药、白术、茯苓、陈皮、苍术、玄参、鸡内金、佩兰、泽兰、砂仁)结合随证加减治疗，结果近期观察治愈46例，有效2例，无效0例；远期观察治愈42例，有效2例，无效1例(发展为糖尿病)，3例未复诊。刘得华   应用健脾散精汤(黄芪、山药、茯苓、苍术、葛根、桑白皮、荔枝核、柴胡)治疗亦取得了较好疗效。辛雪香  用健脾补肾丸(太子参、黄芪、茯苓、山药、白术、麦芽、生地、熟地、山茱萸、枸杞子、女贞子、五味子、麦冬、百合、丹参、何首乌、知母)结合随证加减，结果治疗组显效率及总有效率均显著高于对照组。
2．2从肾论治
    王辉   应用六味地黄丸对29例IGT患者的干预进行了观察，结果显示六味地黄丸对预防IGT发展为DM具有显著作用。安淑华  应用祛痰补肾法(处方：熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、半夏、陈皮、丹参、枸杞子、山楂)治疗IGT患者90例，结果显示中药降低BMI、FINS、2hlNS、TG、TC、LDL，与治疗前比较有显著差异，说明中药可明显提高胰岛素敏感性，可逆转IGT。范冠杰等   应用降糖补肾方(狗脊、川续断、女贞子、旱莲草、地骨皮、生黄芪、生地、葛根、黄连、桑白皮、知母)对5l例IGT患者进行临床观察，结果中药干预组正常糖耐量年转化率明显优于对照组。
2．3从肝论治
    张秀菊等   采用糖利平胶囊(香附、蚕沙、黄连)治疗肝郁气滞血瘀证，结果治疗组FBG、2hPG、HbAlc、血脂、BMI、胰岛素抵抗指数与治疗前及对照组比较有显著差异，说明糖利平胶囊可降低IGT患者FBG及2hPG，降低HbAlc、BMI、血脂，改善胰岛素抵抗。王晶等  观察了柴芪糖尿片(柴胡、苍术、黄芪、生地黄、玄参、黄连、丹参、生龙骨、生牡蛎)干预IGR的临床疗效，结果显示治疗组胰岛素抵抗明显改善，治疗组降低FINS、c肽水平优于对照组，且有显著差异。
2．4益气养阴法
    吴殷夏   以十味玉泉胶囊(人参、麦冬、五味子、黄芪、地黄、茯苓、天花粉、葛根、甘草、乌梅)结合耳穴治疗，结果观察组干预前后血糖、血脂显著降低，且观察组、对照组间比较差异有统计学意义，说明益气养阴法结合耳穴压籽法对糖尿病前期干预治疗效果显著。姚政等  应用糖衡I号(生黄芪、生地、玄参、玉竹、黄精、女贞子等药物组成)干预治疗42例IGT患者，结果显示对照组20中，5例发展为DM，糖耐量异常13例，糖耐量恢复正常2例；中药干预组22例中，l例发展为DM，糖耐量异常10例，糖耐量恢复正常11例；两组相比，FBG及2hPG具有显著性差异，血胰岛素无显著差异，说明糖衡I号能有效预防IGT向T2DM转化，其作用机制可能是改善IGT患者的胰岛素抵抗。
2．5化瘀祛痰法
    赵昱等  采用糖脂灵对糖尿病前期患者胰岛B细胞一相分泌功能的影响作了分析研究，糖脂灵主要以小陷胸汤为基础方加减，每剂含黄连6 g、瓜蒌15 g、半夏6 g、地龙6 g、决明子15 g，结果显示治疗组在糖脂灵治疗前后体重及腰臀围、血糖、血脂明显改善，胰岛素敏感指数增加，治疗前糖尿病前期患者较健康肥胖者一相分泌峰变低，一相分泌总量也随之下降，糖脂灵治疗后，糖尿病前期患者一相胰岛素分泌总量及峰值均增加，从而说明糖脂灵
对糖尿病前期患者积极干预能够恢复胰岛B细胞一相分泌功能。张欣等  临床采用活血祛痰通腑法治疗IGT疗效满意。
2．6其他
    如滋阴清热法、清热化浊法均取得了显著疗效。陈济民等  利用玉液汤加减(淮山药、生黄芪、知母、鸡内金、葛根、五味子、天花粉、黄芩)治疗IGT，结果该方具有改善胰岛B细胞功能，降低血糖作用，尤其是远期疗效较对照组有非常显著性差异。谢谋华等  观察了化浊抑糖丸对2型糖尿病前期干预疗效，结果此方对于降低血脂、阻止动脉硬化，预防糖尿病的发生有较好的临床效果(化浊抑糖丸组成：地黄、黄连、水蛭、丹参、山楂、决明子、茯苓、泽泻等)。
3评价与展望
    纵观上述文献资料可看出，各医家、各学者虽在研究对象、辨证依据方面存有差异，但其研究结果显示IGR人群临床证候主要表现为三大基本证型：气虚证(脾气虚)、阴虚证(阴虚有热)、气滞证(肝郁)，在此基础上或兼有痰浊、痰湿、痰热、瘀血、燥热、湿热、实热、阳虚、肾虚、肝旺等证候表现。证候分布主要与年龄、性别、BMI、腰围、WHR、血脂、血胰岛素水平、ISI、血糖水平、HbAlc及合并症等指标有一定的相关性。
    治疗上，有从脏腑论治，或健脾为主，或补肾为主，或疏肝为主等；有从八纲及津液论治的，或益气为主，或养阴为主，或清热为主，或温阳为主，或活血化瘀为主，或祛痰或燥湿或化浊为主等，主次兼治，脏腑同治，随证应用，临床上均取得了较满意的疗效。此外，亦有从体质学说论治。
    但也应该看到目前研究存在的问题：(1)研究对象的差异、观察指标多局限于血糖、血脂、胰岛素水平等指标的变化。(2)中医辨证标准的差异，中医证型诊断的主观性影响，患者的来源不同，地域气候的影响等。(3)样本量少、病程长短不一、病理渐变的客观存在、不同流派医家辨证分型的差异导致证型诊断的模糊性。(4)缺乏严格的临床试验设计，不符合RCT要求等。
    总之，IGR是中医发挥“治未病”特色的优势病种，研究IGR人群的临床证候分布特点，对治疗糖尿病前期有着广阔的前景。但是也应该看到，对IGR中医临床证候特点的研究还需进一步深入，制定规范的全面的临床研究方法，从而积累大量的临床证候资料逐步探索，进而为中医药充分发挥其作用奠定一个坚实的理论基础，以造福人类。