雷 磊 :中医脏腑生理病理中西医结合研究的基本思路

湖南中医药大学
脏腑是中医基础理论的核心内容，是中医生理学、病理学的基础，阐明脏腑本质对提高中医药防治疾病及养生保健具有重要意义。50多年来，我们运用现科学技术和方法尤其是实验方法，开拓并探索了研究中医脏腑生理病理研究的思路和方法，取得了可喜的成绩。回顾过去50多年中医脏腑生理病理研究，总思路大致有三点：一是对经典理论的引申和理论探讨；二是对经典论述的现代解释和实验证明，包括中西医结合理论研究，寻找中西医结合契合点，对中医理论概念、证候、症状等进行客观化、微观化等研究；三是从临床的方法手段入手，运用实验和理论思维探讨机理。本文就今后开展中医脏腑生理病理中西医结合研究的基本思路作一概述。
　　1．突出中医脏腑的功能单位
　　中医的脏腑无论是在生理功能上，还是在病理上都具有功能单位特征。生理功能上的表现，其一是一般功能，如肺宣发卫气和通调水道，肝司疏泄，肾纳气，脾统血等；二是脏腑藏神，如五脏都与精神意识有关，主要表现在五脏皆藏神，即心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志；三为脏腑之间以及脏腑与机体其他组织之间广泛的联系，如脏腑与五体五官之间的联系，脏腑之间的生克制化关系等，其中较为突出的内容是五行学说在脏腑认识中的运用。所有这些联系都非组织结构的联系；四是脏腑之气：脏腑皆有气，气运行于身，升降出入，消长盛衰，彼此交换，相生相克，这些是脏腑功能活动的基本形式。在脏腑病理中，其绝大部分的内容都不是脏腑名称所指的解剖器官的病理，如《内经》言“诸痛痒疮，皆属于心”，“诸风掉眩，皆属于肝”。诸痛痒疮和诸风掉眩的病变与解剖器官的心脏与肝脏就没有密切关系。由此可见，中医脏腑的生理和病理，其实包含着现代医学多个解剖器官的生理和病理。中医的脏腑既有其物质基础，也有其形态结构；但是其物质基础和形态结构是分散的，分散存在于多个系统和多个器官之中，而且有时其物质基础和形态结构还不是一些固定的组合。因此在研究脏腑时应将脏腑作为功能单位来研究。依据中医的原则，在脏腑间进行重新划分或补充划分，并将传统的认识进行具体化和深化处理。
　　2．围绕脏象的功能特点
　　中医的脏象学说基于整体观念，脏腑功能密切相关，以此维持人体正常的生命活动。脏腑功能虽分工合作，进行着复杂的生理活动，然在不同场合各自有所侧重。如心为五脏六腑之大主，在五脏六腑中具有主导地位；肾为先天之本，肾气在人的生、长、壮、老与生殖中的起着重要作用。脾治中央，长四脏，脾属脏，统领腑，故虽与胃肠等同属消化系统；然而从广义上说，脾概括了胃、大小肠等脏腑的功能，在消化系统中具有重要地位。胃为五脏六腑之海，胃与脾相表里，一主纳谷，一主运化，没有胃的受纳，脾无从运化，脏腑组织器官更无从获得营养，故胃在人体中也起了举足轻重的作用。胆为奇恒之府之一，藏胆汁，助消化，凡十一脏取决于胆，胆的决断、疏泄、生发作用关系着全身气血调畅，影响着五脏六腑功能。手太阴肺经为十二经之首，五脏六腑均靠肺气输布津液才能获得营养，故肺为脏之长。综上可见，在不同的场合，脏腑功能各有侧重，但在中医整体观念思想指导下，毕竟有主次之分。因此，进行中医基础理论的现代研究时应围绕中医脏象的功能特点展开。脏象的生理功能和特点为其本质的研究奠定了基础，并提供了研究思路。如肾藏精、主骨生髓、主生殖、开窍于耳等，其中肾藏精、主生殖可结合生殖系统功能、内分泌及病理等进行研究。如临床研究中，可观察补肾法对肾虚不孕症、闭经等疾病的治疗，对照治疗前后排卵情况、激素水平的改变，从临床疗效证实肾虚与生殖发育的关系，同时可筛选稳定的、重复性好、特异性强的实验室指标作为肾藏精、主生殖的客观指标。动物实验可通过观察补肾法的抗衰老作用，延长果蝇和家蚕寿命及升高激素水平等作用、发现肾与下丘脑-垂体-性腺轴的密切关系，提示肾主生殖的客观依据；而通过滋肾填精法对慢性肾炎、小儿缺钙、年老体弱者头晕、耳鸣、脱发的治疗作用，揭示肾主骨生髓，其华在发的科学内涵。
　　3．重视中医脏腑外象
　　五脏皆有其外象，如心外象在舌，肺外象在鼻，脾外象在口，肝外象在目，肾外象在耳。以脏腑外象为基础着手进行研究，是中医脏腑生理病理的中西医结合的主要思路之一。举例如下：（1）鼻肺关系的研究：肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官，鼻下连于肺，肺上通于鼻。鼻与肺是官窍与脏腑之络属关系。生理上肺气上接气道直通于鼻，构成肺系，主要生理功能是司呼吸、助发音、主嗅觉。肺气贯通于整个肺系，上达鼻窍，肺气充沛，肺系功能正常，肺鼻协调，共同完成肺气之宣与降的功能，使精气、卫气上注清窍，鼻窍得以濡养，护卫而通利，嗅觉敏锐。病理上鼻病多源于肺，肺病可因于鼻。诊断上外察鼻部的形态、色泽等征象，可以测知肺脏的病变及其性质。治疗上鼻病多从肺论治。有基于此，现代医学对鼻肺反射进行了一系列研究，如：化学物质刺激鼻黏膜可引起窒息、喉梗阻、支气管平滑肌收缩、心率改变、完全性呼吸抑制、血压升高、颈动脉搏动变慢而力度增强；机械刺激鼻黏膜可引起皮神经、迷走神经、副神经及舌下神经发生冲动，出现呼吸抑制、喉痉挛、支气管收缩及许多软组织（包括四肢、皮肤、肌肉、肠系膜、脾、肾动脉的血管床）的血管收缩、心率减慢、冠状血流减少、心肌氧耗减少、意识丧失甚至死亡。以上研究为机械刺激鼻黏膜引发鼻肺反射提供了依据。鼻腔阻塞的研究表明因鼻阻塞而用嘴呼吸的患者，若长期不纠正鼻阻塞会导致肺功能减弱。（2）的研究：耳作为清阳交会流行之处，为宗脉所聚，与五脏六腑关系密切，而与肾之联系，更甚于他脏一筹。耳为肾之窍，是以先贤多以从肾施治为先，如“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”等。然肾作为真元之脏，有主水之职，藏精之能，从而长骨生髓上输而养脑。现代医学发现肾脏和内耳中的一些细胞在生理功能、形态结构和酶的含量分布方面都有相似的特性：对内耳有毒性的抗生素，对肾脏亦表现毒性作用；抑制肾功能的利尿剂，同样可以使人和动物耳聋并对内耳生物电产生明显的抑制作用；先天性肾功能障碍伴有先天性耳聋；晚期肾功能不全患者也常出现听力下降。由此，不难看出肾与耳之间的联系。近年来一些研究表明醛固酮对内耳功能的影响在致聋因素作用时有所表现，醛固酮能增强耳蜗组织功能以对抗利尿酸对内耳功能的抑制作用，而注射了醛固酮受体竞争性拮抗剂安体舒通后降低了体内醛固酮对组织的作用，因而利尿酸的抑制作用增加，说明醛固酮是联系肾与耳之间的一种物质基础。
　　4．通过中医临证异病同证同治探讨脏象实质
　　在中医学中，有异病同证、异病异证、同病同证、同病异证等概念。异病同治是指不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗。例如脾虚泄泻、脱肛、子宫下垂等，均为不同疾病，但如果俱属中气下陷，都可用补中益气的方法治疗。异病同治的基础是证同治亦同，证是决定治疗的关键。证既可体现疾病某阶段的状态，也可体现其健康的状态。病证结合是中医学的特色，也是中医诊断的基本原则。通过对异病同证同治的仔细分析，可以发现：
　　异病虽可以同证，但由于所处病种不同，其证候的临床表现并非完全相同；即构成同一证型的诸要素如主症、次症、兼症及舌脉等，在不同的病种其主次地位是不一致的。如哮喘、水肿、崩漏、阳痿等不同疾病，虽均可出现肾阳虚证之腰膝酸软、畏寒、舌苔白、脉沉弱等，但它们各自的主症显然是不同的。
　　异病同证，证同治亦同，但结合具体疾病，其理法方药仍应有所不同。如上述哮喘、水肿、崩漏等病之肾阳虚证，以温补肾阳立法，可选右归丸或肾气丸为基本方，但哮喘治宜兼以化痰平喘之陈皮、半夏、苏子、茯苓等，水肿治宜兼以利水消肿之白术、泽泻、车前子、大腹皮等；崩漏治宜兼以养血止血之当归、阿胶、白茅根、侧柏叶等。
　　异病同证之同，是在异病的基础上，是不同疾病发展过程中至某一阶段所具有的共同的临床表现或具有的共同病理过程，但其本质仍是有所差异的，这说明中医证是多系统、多层次、多靶点的变化，因此，需多指标综合地去揭示证的病理生理基础。异病同治，同证是同治的前提。再如：几乎所有病在某阶段都有脾虚证，观察其症状、体征、实验室指标及补脾治疗变化→根据疗效来选择特异性指标→阐释脾实质。
　　异病既然可以同治，必有其共同的物质与功能变化基础。只要能找到某些反映这些基础的特异性指标（如脾虚唾液淀粉酶活性降低，木糖吸收率下降等；肾阳虚尿中17-羟皮质类固醇含量减少等），就可以求得证的某些客观依据。从脏腑病理出现的证实质，可以推导出某脏腑的实质。
　　5．临床研究与实验研究相结合
　　临床研究和实验研究相结合是脏象研究的重要方法和途径。实验研究包括临床实验室检测及动物实验。目的在于寻找客观指标阐明脏象实质，实现科学化。实验研究应以脏象生理功能和特性为基础，结合现代医学发病原理，采取公认先进、稳定的实验方法，并进行多方面对照。如与正常人、自身前后、异病同证等相比较来评价指标的特异性，并进行动态观察。由于中医脏象具有多方面生理功能，涉及面广，如肾涉及到现代医学的内分泌、神经、代谢、免疫等多系统功能，因此应采取多途径、多指标、多层次合参与互补的同步研究方法才能全面地客观地阐释肾的本质。动物实验研究是脏象研究的重要内容和补充。动物观察指标可与临床证候类似，与实验室指标相互验证。造模因素尽可能接近自然，可采取复合因素造模，急性与慢性形成过程互参，并运用多种动物和方法进行比较。