心身医学简论
同济大学医学院 赵旭东
一. 概述——什么是心身医学？
心身医学（psychosomatic medicine）是一门以整体的人为对象的交叉边缘学科，研究在人类疾病的产生、发展和治疗过程中，躯体与心理、社会因素之间的互动关系。
对心身医学的外延有广义与狭义的理解：
1．心身医学是一种基本的医学态度和思维方法，要求在诊断、治疗疾病，促进健康的过程中综合考虑心理和社会因素。
2．心身医学是一个独特的研究方向，综合使用生物学、心理学和社会科学方法，探讨精神及社会性的过程对于躯体疾病的产生、维持、转归及治疗的意义。
3．心身医学是一个日益扩张的医疗服务领域
主要用心理治疗等非物质性方法以及精神药物，向患者提供预防、治疗、康复服务。疾病谱宽泛，包括纯粹心因性障碍、心身性障碍，以及危重症和慢性疾病等躯体疾病导致的身心性障碍。
过去曾根据直线式因果思维对于病因和发病机制的理解，把躯体疾病与精神科障碍共患的问题再分为狭义的“心身性障碍”和“身心性障碍”（somatopsychic disorders）。
前者指主要由心理性因素所致的躯体障碍，后者指由躯体疾病所致的心理障碍（器质性精神障碍）。现在，这一类临床问题被统称为广义的心身性障碍（psychosomatic disorders），或“影响躯体情况的心理因素”（psychological factors affecting medical condition）。
本文综合以上几种看法，重点介绍临床心身医学的概况。
二. 理论及临床背景：
早在“生物－心理－社会”医学模式于1977年正式提出来之前，在东西方不同医学体系中都有人强调整体健康观。但系统地研究心身关系还只是在近现代学科分化和融和过程中才得以实现。
与心身医学关系最密切的学科是：
1．临床心理学（Clinical Psychology）：研究人的异常的、适应不良的或变态 的行为的心理学领域。
2．心理治疗医学（psychotherapeutic medicine）：
研究医学领域内以助人为 目的的专业性交流行为对疾病过程的干预作用。本是临床心理学的一部分，但近来德语国家将其提升为医学分支加以发展，并且常与心身医学合并为一个综合专业。这种做法的原因是，精神分析对于催生现代心理治疗，继而带动心身医学的发展功不可没，在其体系里难以分清二者。
3.精神病学（psychiatry）：研究精神疾病的病因、发病机理、表现、诊断、治疗、预防和康复的医学领域。
其中，会诊-联络精神病学（consultation-liaison psychiatry）与心身医学有很大重叠，是精神病学中与其它临床医学领域联系最紧密的分支。其任务是处理临床各科病人出现的精神科问题，但不是单一地用生物医学方法对待精神障碍，而是重在处理临床各科中与心理、行为相关的交界性问题，处理躯体疾病与精神障碍的“共患”（comorbidity）问题。
三．卫生经济学意义
在世界各国都重视费用控制的年代，心身医学显示出重大的经济价值，因为躯体疾病合并有精神障碍时，病人过度使用医疗保健服务的情况明显加重。研究发现，“医疗资源的高度使用者（high utilizers）”一半有精神科问题。其中最为常见的是：重型抑郁或心境恶劣障碍（40%）；焦虑障碍（21.8%）；躯体化障碍（20%）；惊恐障碍（12%）；酒精或其它物质依赖（5%）。
无处不在的心身医学问题
此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。与其他人相比，收住在非精神科科室的抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往急诊科的次数高出7倍。有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前，已经看过10个以上的医生。伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者高3倍。酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 – 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。
无处不在的心身医学问题
躯体疾病与精神障碍共患的情况是非常普遍的。慢性躯体疾病患者中精神障碍患病率为25%，而在无慢性疾病者中为17.5%；慢性躯体疾病患者中精神障碍的终身患病率为42%（最常见的是物质依赖、心境障碍、焦虑障碍）；
无处不在的心身医学问题
在进行短期内科或外科治疗的住院病人中，与躯体疾病共患的精神障碍发生率更高，30-60%有明显的心理-社会问题或异常。住院躯体疾病患者合并某种特殊的精神障碍的机会大大高于普通人群：谵妄高出15-30%；抑郁高出2-3倍；惊恐发作高出10-20倍；物质依赖高出3-5倍。
心理行为问题使费用增加的主要原因是：
临床信息复杂化，提高了诊断的难度，导致多余的检查；
治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时出现非预期的治疗后果，或由于合用精神药物而有副作用；
容易出现医患间交流、沟通困难，影响治疗关系和依从性。
这些因素直接导致日均费用增加、住院时间延长。
所以，非精神科的临床领域实际上是一个筛查、处理精神科问题，缓解患者心理痛苦的重要场所。
四．临床心身医学的多维诊断和解释
整体论的医学观，要求临床医师具有一种在所观察到的现象间建立普遍联系，并对这些联系赋以意义的能力。
例如，观察、诊断和治疗疾病时，常需考虑的关系包括：心-身，过去-现在，将来-现在，个体-环境，社会人文-心理行为-自然科学，等等。
分层来看，我们需要由宏观到微观的不同观察视野：
1．社会－文化背景：
社会文化背景因素对某些疾病有重要的影响。如汽车文化与交通事故的增多，割礼与阴茎癌的低患病率，酒文化与肝硬化，快速富裕后人们的饮食行为与心血管疾病，等等，都存在较直接的因果联系。
所以，应该注意社会经济地位、性别及家庭角色、习俗（饮食、娱乐、工作方式）、政策、法律、传媒等因素对患者当前临床情况的影响。
2．人际系统：
社会文化大背景的影响，常常要通过个体所在的密切交流网络才能实现。
人是在不断地与别人互相影响的过程中成长的，既要影响别人，又要受别人的影响。
一个人能从中获取情感支持或资源的“社会支持系统”（social support system）尤其重要，它通常包括家庭、社区、工作单位、亲属网络，朋友－伙伴圈子，以及各种社会群众组织。
许多对于疾病过程有影响的积极或消极因素皆是起源于此，如应激性处境或事件。
3．个体心理特征、体验与行为：
心理包括心理过程和个性两大方面。
心理过程又主要包括认知、情感和意志行为三方面活动；
个性则主要指一个人稳定的、区别于其他人的心理特征，如性格、气质、兴趣、能力等。
临床上应该关注的心理焦点有：
1）人格特点；
2）应激性处境、事件；
3）应对方式及心理防卫机制；
4）社会支持资源的利用；
5）情绪状态；
6）认知特点。
以上心理因素与生物学、社会学因素互动，左右着整体的健康状况。它们共同构成文化-心态环境、素质基础及准备状态，形成具有一定规律性和特异性的方式，影响个体对外界和躯体中发生的变化进行认知、评价、反应、缓冲和储存，并通过神经－内分泌－免疫中介机制产生躯体后果。
4．躯体情况：
通常意义的，属于各科范围的生物医学检查、诊断必不可少，而且这是临床各科医生工作的重要目标。
美国的疾病诊断统计手册第四版（DSM-IV）从精神科角度推荐使用多轴诊断系统，将上述不同层面得到的发现归纳、体现在诊断常规之中。这些轴分别是：
1．轴I: 包括所有精神障碍(除了轴II中所列的障碍之外)以及其它可能成为临床注意焦点的情况。
2．轴II：包括人格障碍和精神发育迟滞，以及习惯性使用一种特定的防卫机制。
3．轴III：指在精神障碍之外还同时存在的任何一种躯体障碍或一般医学情况。被确认的躯体情况可以是精神障碍的病因（如肝脏衰竭导致谵妄），可以二者互动、交互影响（如胃炎继发于酒依赖），还作为后果（如与痴呆和艾滋病相关的肺炎），也可以没有关系。如果一种躯体情况在病因上与精神障碍相关，那么精神障碍列为轴I，而躯体情况既要列入轴I又要列入轴III。
4．轴IV：包括那些对精神障碍的发展和恶化有显著影响的心理社会及环境问题。一种事件或处境是否被评估为应激原，以临床医师对于应激状态的判断为基准。如果另外的具有与患者相似的社会文化价值和境况的普通人可能体验为应激，就可以列入该轴。
5．轴V：“总体功能评估”。临床医师判断患者在一个特定时间段中的总体功能水平（如评估当时的水平或过去1年中至少数月的最高功能水平）。包括3大功能领域：社会功能、职业功能和心理功能。“总体功能评估量表”是一个百分制的量表，100分为最高分，代表三个领域内均达最高水平。
五．治疗策略：
心身医学是新型的“桥梁学科”，着力纠正、弥补单纯生物医学中由于专科分化而形成的“见病不见人”弊端。
现今医学领域存在的诸多非人性化痼疾，与科技高度发达几乎同步出现，令医学界困惑，更使患者不能理解，影响医患合作。
其中原因就包括了各专科各自为阵，将病人当作可以无限分解的物质构造来处理。
与此相反，心身医学以多维诊断为基础，强调对所有患者的治疗都必然是心理、生理兼顾的综合性治疗。
1。躯体治疗：
在处理躯体疾病的同时，对有指征的患者应该合理使用精神科药物。
要注意的是，由于躯体方面的合并问题，精神药物容易引起不良反应。
临床上常看到，其它科医师不熟悉精神药物，不易保证足量、足疗程，有时又会使用过量或形成药物依赖