快速心律失常的急诊处理
四川大学华西医院
聂虎
Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000
流行病学
约2%的急诊病人主诉有心动过速
其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）
宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT
一般情况
大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。
因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。
尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人
心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速
目 标
建立快速诊断和处理的流程
达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”
所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录
建立静脉通道
完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规
心动过速的诊断处理流程
评估病情
稳定患者的处理
不稳定患者的处理
病情的评估
病人的状况是否稳定？
有无严重的症状或体征？
症状和体征是否由心动过速引起？
不稳定必须是与心动过速有关
症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状
确定快速心率为体征或症状的原因
发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm
准备立即进行心脏复律（详后）
稳定的患者
没有严重的体征或症状
首先确定心动过速属于下列哪一种：
房颤、房扑
窄QRS心动过速
稳定的QRS心动过速，未知类型
稳定的单形性VT或多形性VT
1、房颤/房扑
评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？
心功能是否受损？
是否存在WPW？
持续时间小于48h或大于48h？
治疗以临床评估为基础，侧重于4方面
紧急治疗不稳定的病人
控制心率：用减慢AVN传导速度的药物
转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律
如有必要进行抗凝治疗
房颤/房扑治疗
主要问题与考虑的因素
病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？
病人有无预激综合征？
房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间＞or＜48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？
药物复律是否会增加发生栓塞的危险？
心率是否太快？
房颤/房扑治疗
控制心率1
正常心功能：钙通道阻滞剂（Ⅰ类）、β阻滞剂（Ⅰ类）
心功能受损（射血分数＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地尔硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
控制心率2
WPW：
正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害
心功能受损（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律1
持续时间＜48h
正常心功能：直流电复律or仅用下列之一
胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）
心功能受损：直流电复律或胺碘酮（Ⅱb）
房颤/房扑治疗
转复心律2
持续时间＞48h或不确定时间
正常心功能：不考虑直流电复律
注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎
可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w
早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w
房颤/房扑治疗
转复心律3
持续时间＞48h或不确定时间
心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复
房颤/房扑治疗
转复心律4
WPW：
持续时间＜48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普鲁卡因胺（Ⅱb）普罗帕酮（Ⅱb）索他洛尔（Ⅱb），
腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛（Ⅲ类）可能有害
持续时间＞48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复
房颤/房扑治疗
2、窄QRS心动过速
通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷
通过上述方法获得以下诊断
交界性心动过速
异位或多源房性心动过速
阵发性室上性心动过速（PSVT）
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
胺碘酮
β阻滞剂
钙通道阻滞
窄QRS心动过速治疗
EF＜40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
钙通道阻滞
β阻滞剂
胺碘酮
窄QRS心动过速治疗
EF＜40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
地尔硫卓
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
钙通道阻滞剂
β阻滞剂
地高辛
直流电复律
可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔
窄QRS心动过速治疗
EF＜40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
地高辛
胺碘酮
地尔硫卓
★ 选择药物的先后顺序
★
★
3、稳定的宽QRS心动过速 未知类型
12导ECG
食管导联ECG
临床信息
室上速
DC
普鲁卡因胺
胺碘酮
稳定的室速
未知类型的宽QRS心动过速
DC
胺碘酮
EF＜40%或存在充血性心衰
心功能代偿
宽QRS诊断方法
宽QRS心动过速
约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：
预先存在的束支阻滞
预激
抗心律失常药物引起的异常
宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗
宽QRS心动过速（WCT）主要原因
SVT伴束支阻滞
15～20%
VT
80%
SVT经旁道前传
1～5%
节律不齐的WQRST
尖端扭转性室速易于识别
除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症
节律整齐的WQRST
诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。
既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。
以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。
迷走刺激法也有一定帮助
节律整齐WQRST心电图诊断
P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断
临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离
胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100＞ms强烈支持室速诊断
ECG长条记录有助于发现VA分离
VA呈2：1传导?VT
QRS形态学诊断
1991年，比利时学者Brugada根据WCT图形特征提出分步式诊断标准
诊断敏感性98.7%，特异性96.5%
所有胸前导联上无RS波形
任一胸前导联上QRS波起始至S波最低点是否＞100ms
有无室房分离（QRS波多于P波）
V1和/或V6上有无符合VT的图形*
SVT伴束支阻滞
V
T
否
否
否
否
是
是
是
是
VT与SVT经旁道前传的鉴别
V4-V6有无明显的负向QRS波
V2-V6中至少有一个或多个导联呈QR型
有无房室分离
SVT经旁道前传
敏感性75%，特异性100%
V
T
否
否
否
是
是
是
Brugada法则使用注意
不适用于室上速伴IA、IC药物引起的异常心室传导，此类室上速（如房扑1：1传导）不易与室速区别，此时病史和迷走刺激法也许有用。
切记：一旦诊断存在困难，则应该按室速处理。
维拉帕米和地尔硫卓应避免使用，因其可以减弱收缩降低血压，导致临床症状恶化。
宽QRS心动过速的紧急处理
血流动力学不稳定：立即直流电复律
诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理
血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）
4、稳定性VT
稳定的VT（单形性或多形性）流程图
5、室颤与无脉性VT
室颤与无脉性VT处理流程图
胺碘酮(Amiodarone)
治疗各种心律失常主流地位。
可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb） 。
对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。
如患者有心功能不全、射血分数小于０.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。
可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（Ⅱb） 。
给药方法与不良反应
通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能异常Ⅱb ）
控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（Ⅱb） 。
为先静推负荷量150 mg /10 min （3～5mg／kg） ，后按1 mg～1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。
对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。
每日最大剂量不超过2 g。
作用更强，致心律失常的可能性更小。
不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。
钙通道阻滞剂