血脂异常的诊治进展 - 从治疗指南到临床实践
脂质代谢
脂质的作用
能量储存
能量产生
甾体激素合成
细胞膜
胆酸
甘油三酯
胆固醇
脂蛋白的结构
VLDL
脂蛋白的大小
0.95
1.006
1.02
1.10
1.10
1.20
20
40
60
80
1000
密度 (g/ml)
直径 (nm)
VLDL
5
10
IDL
VLDL
乳糜
残粒
HDL3
HDL2
乳糜
微粒
LDL
脂蛋白
脂蛋白
直径 (?)
密度
(g /ml)
主要脂质成分
载脂蛋白
乳糜微粒
800–5000
<0.94
食物中
甘油三酯
A-I, A-II, A-
IV, B-48, C-I,
C-II, C-III, E
VLDL
300–800
0.94–1.006
内源性甘油三酯
B-100, C-I,
C-II, C-III, E
IDL
250–350
1.006–1.019
胆固醇酯
甘油三酯
B-100, C-III,
E
LDL
180–280
1.019–1.063
胆固醇酯
B-100
HDL
50–120
1.063–1.210
胆固醇酯
A-I, A-II, C-I,
C-II, C-III, D,
E
正常血脂人群中三种主要LDL颗粒的理化特征
低 中 高
密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04 - 1.06
数量 (nm3X 103) 10.3 9.8 9.2
CHOL/Apo B 2750 2500 2100
CHOL:每个 颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化）
Apo B: 每个颗粒蛋白复制数量
27.0 nm
26.6 nm
26.0 nm
小而密 LDL更易致动脉粥样硬化
难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分
易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性
与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞 动脉粥样硬化斑块
对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强
高水平小而密 LDL颗粒增加心肌梗死的危险性（3.18）
载脂蛋白
生理功能
稳定脂蛋白结构
识别脂蛋白受体，对脂蛋白代谢起重要作用
调节脂代谢关键酶的活性
外源性 - 途径 - 内源性
饮食中胆固醇
胆酸
+
胆固醇
甘油三酯脂酶
肝
周围组织
游离胆固醇l
脂蛋白脂酶
脂蛋白脂酶
游离脂肪酸
游离脂肪酸
肠
LDL
HDL
IDL
VLDL
乳糜微粒
乳糜微粒残余
乳糜微粒
VLDL
初生
HDL
HDL3
表面脂质
其他脂蛋白
HDL2
LPL
FFA 游离脂肪酸
E
A
Cs
E
A
Cs
LCAT
LCAT
HTGL
CETP
CETP
肝脏
HDL
受体(SR-B1)
(?)外周细胞 HDL 受体
肠
肝
巨噬细胞
A
HDL在血浆中的代谢
LCAT: 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶 LPL: 脂蛋白脂酶 ABC A1：ATP结合盒A1
CETP: 胆固醇酯转移蛋白 HTGL: 甘油三酯脂酶 SR-B1：清道夫受体B1
逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，由下列完成 - HDL受体介导的吸收 - 乳糜微粒转变成其它蛋白
加速富含甘油三酯颗粒的清除
刺激合成前列环素，稳定前列环素
抑制LDL的氧化
抗炎症：减少黏附因子的表达
高密度脂蛋白的作用
HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化
血脂异常的分类（一）
原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症
继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、 2型糖尿病药物、慢性肾衰竭
高脂血症
原发性 高脂血症
表型分类 （WHO/Fredrickson)
基因分类
继发性 高脂血症
原发性高脂血症的基因／代谢原因
疾病 基因异常 代谢异常
普通高胆固醇血症 多基因／环境因素 LDL过度生成及 LDL代谢减少
家族性混合性高脂血症 不明 VLDL apo B-100, 和/或 LDL apo B-100过度生成
家族性高胆固醇血症 至少12次突变导致（LDL LDL 过度生成及
受体基因缺陷） LDL 受体功能受损
残余 (III 型）高脂血症 apo E表达异常 残余颗粒向LDL转化异常或
获得性VLDL/IDL 代谢异常并存
家族性高甘油三酯血症 不明 VLDL生成增加和／或 VLDL代谢减少
乳糜微粒血症 脂蛋白脂酶基因或 乳糜微粒清除异常,有时
共存apo C-II受损 伴VLDL转移继发性异常
血脂异常的分类（二）
高胆固醇血症: 血清总胆固醇（TC) 水平增高
混合型高脂血症： 血清总胆固醇（TC)与甘油三酯(TG)水平增高
高甘油三酯血症：
血清甘油三酯 (TG) 水平增高
低高密度脂蛋白血症： 血清HDL－C 水平减低
继发性高脂血症
甲状腺功能低下
肾病综合症
2型糖尿病
慢性肾衰竭
通常首先排除和适当治疗基础病变，部分病例可能需
降血脂治疗。
血脂异常的诊治
1988 美国胆固醇教育计划 ATP I 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 1997 中国血脂异常防治建议 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新报告
血脂异常的防治指南
NCEP ATP指南的发展史
ATP I
列出了标准：
高LDL-C ≥160mg/dL
边缘性高LDL-C 130～159mg/dL
2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针
ATP II
提出已患冠心病者的LDL-C目标：<100mg/dL
ATP III
集中于多