积聚
刘汶
概述
积聚统指腹内结块，或痛或胀的病证。
积；有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，属于脏病；
聚；无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。
肝脾肿大、腹腔或肠结核、腹腔肿瘤，多属“积”范畴，胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻等原因所致的包块，则属“聚”的范畴。
范围
肿瘤性：胃癌、胃肉瘤、胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、阑尾肿瘤、小肠肿瘤、肠系膜淋巴瘤、脐转移癌、腹膜后肿瘤、肾癌、子宫肌瘤、卵巢癌、卵巢囊肿。
炎症性：慢性溃疡穿孔、假性胰腺囊肿、胆囊积水、胆囊积脓、胆囊周围脓肿、乙状结肠憩室炎、阑尾周围炎、肠系膜淋巴结核、腹膜结核、回盲部结核、回盲部阿米巴病、回盲部血吸虫病、克罗恩病、肾盂积水、肾盂积脓、腹腔脓肿（阑尾脓肿、盆腔脓肿、髂窝脓肿、肾周围脓肿）、膀胱挛缩（结核）。
梗阻性：肠套叠、小肠扭转、乙状结肠扭转、绞窄性肠梗阻、肠蛔虫症、尿潴留。
先天性：总胆管囊肿、肠系膜囊肿、阑尾粘液囊肿、脐囊肿、肾囊肿、肾下垂、异位肾、游走肾。
其他：胃内毛粪石、乙状结肠粪块，膀胱结石，妊娠子宫。
历史沿革
《内经》首先提出积聚病名，对其病因及治则也进行了论述。
《灵枢·五变》篇说：人之善病肠中积聚者，……如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”
《难经·五十五难》说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：
“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。
《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。
《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。
《医宗必读·积聚》曾指出： “初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”
历代医籍中，积聚亦称为“症瘕”，如《金匮要略·疟病脉证并治》篇将疟后形成的积块（疟母）称为“症瘕”；《诸病源候论·症瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为症；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”《杂病广要·积聚》篇明确说明“症即积，瘕即聚。”
《诸病源候论》记载的“癖块“、《外台秘要》记载的“痃癖”、 《丹溪心法》记载的”痞块”等，按其性质和临床表现，亦均可归入积聚的范围。
病因病机
病机
病机
病机：气机阻滞（聚），瘀血内（积）。
病位：肝脾。（肝脾失调，气血涩滞）
初起多实，久病多为虚实夹杂。后期以正虚为主。
聚证病程短，预后良好，但日久转成积证；徵积日久，瘀阻气滞，脾失健运，生化乏运，导致气虚、血虚、阴虚，正虚邪实；正虚血涩，则癥积愈不易消散，进一步发展，可导致严重病证。积久则导致血证、黄疸、鼓胀、水肿等。
诊断依据
腹腔内有包块；
伴腹胀、腹痛等不适；
常有原发病或有情志不畅、饮食不节、外感寒邪等诱因。
病证鉴别
相关检查
腹平片
B超
CT
MRI
钡灌肠造影
结肠镜、病理
辩证施治要点
病史长短
邪争盛衰
伴随症状
聚证：多实证，宜行气散结。
积证：初起邪实，宜消散；中期邪实正虚，消补兼施；后期正虚，养正除积。
三、证治分类
(一)聚证
1．肝气郁结证
腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。
肝失疏泄，气结成形或气机逆乱，故腹中气聚，攻窜胀痛，气散则胀痛即止。脘腹之间时或不适、脉弦为肝气不舒、气机不利之象。
证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。
治法：疏肝解郁，行气散结。
代表方：逍遥散、木香顺气散加减。
常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、台乌药行气散结。
如胀痛甚者，加川栋子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索，莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。
2．食滞痰阻证
腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。
食滞肠道，脾运失司，湿痰内生，痰食互阻，气机不畅，故见胀痛、便秘，纳呆。痰食阻滞，气聚不散，故腹部有条状物出现。苔腻，脉弦滑均为湿痰和气滞之征象。
证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。
治法：理气化痰，导滞散结。
代表方：六磨汤为主方。
常用药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚自消。
若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主。
(二)积证
1、气滞血阻证
腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。
气滞血阻，脉络不和，积而成块，故胀痛并见，固着不移。病属初起，积犹未久，故软而不坚。脉弦为气滞之象。
证机概要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。
治法：理气消积，活血散瘀。
代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气，适用于肝郁气滞证；后方活血止痛，适用于症积气滞血阻，疼痛不适者。
常用药：柴胡、青皮、川栋子行气止痛；丹参，延胡索、蒲黄，五灵脂活血散瘀。诸药合用，有流通气血，止痛消积的功用。
若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。
2．瘀血内结证
腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩。
积块日久，明显增大，硬痛不移，面黯，是气血凝结，脉络阻塞，血瘀日甚。纳减乏力，消瘦，时有寒热，系营卫不和，脾胃失调所致。女子月事不下，舌暗紫，脉细涩，均是病在血分，瘀血内结之象。
证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。
治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。
代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块。
膈下逐瘀汤为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与上方合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。
常用药：当归、川芎、桃仁，三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术，黄精、甘草健脾扶正。 ·
如积块疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。
3．正虚瘀结证
久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黎黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。
积块日久，血络瘀结，故日益坚硬，疼痛加剧。中气大伤，运化无权，故饮食大减，消瘦脱形。血瘀日久，新血不生，营气大虚，故面色萎黄，甚则黧黑。舌质淡紫无苔，脉细数或弦细，均为气血耗伤，津液枯竭，血瘀气机不利之象。
证机概要：症积日久，中虚失运，气血衰少。
台法：补益气血，活血化瘀。 、
代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消症；香附、槟榔行气以活血。
若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。
调护
饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺。整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。
积聚患者更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收食物，以补养气血，促进康复。
小结
癥积是腹内结块，或胀或痛。癥积是结块固定不移，有形可征，痛有定处，病在血分，属脏病；瘕聚则聚散无常，痛无定处，病在气分，属腑病。二者有一定的区别和联系。
病因：情志、饮食、寒邪及黄疸、虫毒、疟疾等病后有关。
癥积的病理为湿热、痰浊、寒邪互结，导致肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀。
病机关键总属气滞血瘀，病变脏器主要在肝脾。
聚证多实。积证初病多实，久病虚实夹杂，后期正虚为主。癥积可由瘕聚发展而来，病情严重时可发展为血证、黄疸、鼓胀。
聚证治疗以理气散结为主。
聚证的治法：
1、肝气郁结证，以疏肝解郁，行气散结为主，用逍遥散、木香顺气散加减。
2、食滞痰阻证，理气化痰，导滞散结。六磨汤为主。
癥积的辩证当分虚实主次，治疗应分初、中、末三个阶段。治疗原则：以祛瘀理气、软坚散坚为主，辅以扶正。初期应予消散，中期消补兼施，后期养正除积。
癥积的辩证论治：
1、气滞血阻证，理气消积，活血散瘀法，柴胡疏肝散合失笑散加减。
2、瘀血内结证，祛瘀软坚，佐以扶正健脾法，膈下逐瘀汤合六君子汤、鳖甲煎丸。
3、正虚瘀结证，补气养血，活血化瘀法，八珍汤合化积丸加减。