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【摘要】 目的 分析80岁以上患者白内障超声乳化吸除折叠人工晶体植入术临床效果。方法 78例白内障在表面麻醉下在透明角膜10～12点处做切口，在2～3点角膜缘做0.3～0.8mm辅助切口，超声乳化吸除皮质及核，植入ACRYSOF折叠式人工晶体。术后观察视力、切口、前房、人工晶体位置、眼底，随访时间3～15个月，平均10个月。结果 术后1天、7天、1个月和3个月矫正视力≥0.5者分别为43眼（55.13%）、49眼（62.82%）、56眼（71.79%）、60眼（76.92%）。结论 对80岁以上高龄患者施行白内障超声乳化折叠人工晶体植入术，做好术前检查和术中监护可安全进行手术，术后可获得较好的视力。
Clinical observation on phacoemulsification and implantation of intraocular lens in patients with cataract aged80years or above Shao Yusheng，Zhang Xingru
Department of Ophthalmology Appitiated Pu Tuo
Hospital to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200062.
【Abstract】 Objective To explore the clinical effects of Phacoemulsification and implantation of folding intraocuˉlar lens over the age of80in patients with cataract.Methods Phacoemulsification and implantation of olding intraocuˉlar lens were performed in78elderly patients with cataract through a2.8～3.0mm clear cornea incision and a0.3～0.8mm assistant incision.Postoperatively visual acuity，cornea incision and fundus status of eyes were ollowed up for3～15monthsaverage10months）.Results 1day，7day，1month and3months postoperatively visual acuity were0.5or better in43eyes（55.13%），49eyes（62.82%），56eyes（71.79%）and60eyes（76.92%）respectively.Conclusion Phacoemulsification and implantation of folding intraocular lens aged80years or above in patients with cataract are safeˉty，effective when the check of preoperation is done better，and visual acuity become better.Key words advanced age phacoemulsification folding intraocular lens
随着我国人口结构老龄化程度越来越高，老年人中白内障患者比例也逐渐增多，白内障超声乳化吸除人工晶体植入术已成为复明的主要手段。但是随着患者年龄的增长，体内各器官功能也逐步衰退，这就给手术带来了一定的风险。我院2001年1月～2003年12月，对78例80岁以上的白内障患者在表面麻醉下施行了白内障超声乳化吸除折叠式人工晶体植入术，经临床观察取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年12月对78例80岁以上的白内障患者在表面麻醉下施行了白内障超声乳化吸除折叠式人工晶体植入术，其中男23例（23眼），女55例（55眼），年龄80～91岁，平均83.1岁。晶状体核硬化程度根据LOCS分类法进行分级 ［1］ :Ⅲ级核20眼;Ⅳ级核42眼;Ⅴ级核16眼。白内障类型:老年性白内障61例（61眼），并发性白内障17例（17眼）。术前视力:光感～0.2。由于患者年龄偏大，同时伴有一些全身疾患，见表1。 表1 78例患者全身疾患分布情况 (略)
1.2 手术方法 术前准备按白内障摘除术常规，开睑器开睑。表面麻醉采用0.5%爱尔卡因液点眼，1次/5min，连续3次，用一次性角膜刀在角膜缘内透明角膜10～12点处做垂直半层切开约2.8～3mm，再用3.2mm角膜刀先在角膜缘进入透明角膜实质层内潜行1.5～2mm后刺入前房，前房注入粘弹剂Healon，连续环形撕囊5～6mm，在2～3点处角膜缘做0.3～0.8mm辅助切口，充分水分离后，用美国STORZ公司Milliennium型超声乳化仪，采用囊袋内分块切除技术超声乳化晶状体核，自动灌吸系统注吸清除残余皮质，进行后囊膜抛光，充分清除后囊膜表面皮质（手术参数设置:能量15%～30%，负压12～20kPa，超声乳化时间5～120s），将晶状体囊袋撑开，用注射器植入Acrysof折叠式人工晶体，调整好人工晶体在囊袋内的位置后吸除Healon，用BSS冲洗前房内残留皮质和色素，并形成前房，前房内注入米可卡林缩瞳。角膜切口不必缝合。结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松2.5mg。
1.3 术前和术后检查 每位患者术前做好检查（胸片、心电图、血糖和肝功能等），如心电图有异常情况，可做多功能心电图检查。术后检查视力、切口、角膜内皮、前房、眼底，裂隙灯观察人工晶体位置，术后随访3～15个月，平均10个月。
2 结果
2.1 术后视力 见表2。术后3个月矫正视力≤0.2者12眼15.38%），0.3～0.4者6眼（7.69%），≥0.5者60眼（76.92%）。本组病例均为80岁以上高龄患者，部分患者视力差的原因主要是眼底有黄斑变性、糖尿病视网膜病变。表2 78眼术后不同时间视力情况（略）
2.2 观察人工晶体位置 本组78眼人工晶体位置均位于囊袋内，无一例人工晶体位置发生偏位。
2.3 并发症 所有患者手术过程顺利。术中未发生角膜损伤、虹膜损伤、后囊膜破裂、玻璃体溢出。术后也无炎症感染发生，也未发生青光眼、视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症。术后有15眼（19.23%）出现轻度角膜内皮水肿，多在术后1～3 天内消失。有1例88岁患者术前视力为眼前指数， 并有眼底黄斑变性史，术后第1天视力达0.5，第2天出现黄斑出血，视力锐减至眼前指数，经过积极的药物治疗，视力提高至0.2。本组病例在随访期内无一例患者出现后囊膜混浊。
3 讨论
随着科学技术的日新月异地发展，超声乳化仪器设备及人工晶体不断地更新，使得白内障吸除更趋向于向微创手术发展。本组病例采用表面麻醉，透明角膜切口，植入折叠式人工晶体，使得超声乳化白内障手术更具安全性、无痛苦、手术时间短、小切口操作，手术创伤性明显减轻，并发症减少，手术疗效明显提高。
本组病例均采用表面麻醉，表面麻醉下白内障手术是近年来白内障手术的一大进步。它可以避免球后及球周麻醉等诸多并发症 ［2］ ，尤其对患有全身疾病的老年患者更大大增加了手术的安全性，扩大了手术的适应证，简化了手术操作步骤，缩短了手术时间。本组病例均为80岁以上高龄患者，并且大部分都有心血管疾病，承受手术的能力低，医生面临的风险也增加。通过本组病例观察，绝大部分患者都在无痛苦状态下经历了手术全过程。个别患者在手术结束行结膜下注射时有轻微不适，但可耐受。另外，为了避免患者对手术的恐惧心理，术前可使用镇定剂。手术切口，我们采用了透明角膜小切口，其具有创伤性小、术后视力恢复快、角膜散光程度轻等优点。本组病例均实施透明角膜2.8mm小切口，切口闭合好，手术结束切口也无需缝线，这样既缩短了手术时间，也减少了术后线结刺激给患者带来的不必要的痛苦。本组病例均选择应用了丙烯酸酯类折叠式人工晶体，丙烯酸酯人工晶体具有与PMMA相同的光学和生物学特性，且为软性材料，可自小切口植入晶体囊袋。较强的生物粘附性使Acrysof折叠式人工晶体与前囊之间相对移动减少，从而使人工晶体稳定于视轴，避免了术后人工晶体偏离中心和囊袋收缩等并发症的发生。
本组病例均为老年患者，其中有糖尿病患者10例，随着超声乳化仪器和人工晶体的完善，糖尿病已不再是白内障手术的禁忌证［3］ ，我们的做法是术前血糖最高不超过10mol/L，这样比较安全些。术后通过裂隙灯的观察，个别患者出现角膜内皮轻度水肿，无晶状体前膜发生。术后加强抗感染，角膜切口愈合好，无眼内炎发生。
本组患者病史中有50余例分别有不同程度的高血压、冠心病、心律不齐、房室传导阻滞，这也是我们眼科医师面临的一个棘手问题。因为患者的全身健康状况好坏是能否接受手术的第一要素 ［4］ ，对于这类患者我们的体会是术前详细询问病史，全身情况不适合手术者，请内科医师会诊，制定治疗方案，有效控制病情，不盲目手术，但也不能随意放弃手术机会。术中请麻醉医师配合做好心电监护，确保手术安全进行。本组病例中有1位85岁高血压患者，同时伴有心动过缓，心率48次/min，我们给予降血压药物，术前请内科医师安装了临时起搏器，术中进行心电监护，最终平安完成了手术。面对年老体弱患者这就给我们手术医师提出了更高的要求，我们的做法是术前术中注意:（1）做好术前检查，严格掌握手术适应证和禁忌证;（2）术前应对其家属做好充分的病情解释，说明注意事项，以及术中和术后可能出现的情况，以减少医疗纠纷;（3）术中手术操作动作要轻，减少不必要的肌肉牵拉，以免发生眼心反射并发症;（4）对全身情况较差者，术后随时注意血压、呼吸、脉搏的变化情况。
对于高龄患者术后视力恢复到何种程度，这也是患者和医生都共同关心的问题。本组78例（78眼）术后3个月视力≥0.5为60眼（76.92%），视力的好坏是多方面因素造成，从病史中我们发现78例患者中有高度近视10例，糖尿病10例，这20例术后眼底检查发现均有不同程度的视网膜病变，这就严重影响了术后视力的提高。另外，有黄斑变性9例。对于老年患者白内障术后视力情况也有国内同行作了分析和调查，他们认为 ［5］ 现代白内障囊外摘 除联合后房型人工晶体植入术，使得大多数老年性白内障患者术后达到理想视力，然而临床观察发现老年性白内障患者的不同年龄术后视力恢复常不相同，尤其是高龄患者，在眼部常规检查未能发现明显影响视力的因素时，白内障术后视力改善程度亦常欠满意。这就提示了老年性白内障患者术后视力随着年龄递增而逐渐降低。Frisen ［6］ 应用高精度视野计检查发现正常人随着年龄增长，眼底神经节细胞不断减少，其数量是每年减少1万个神经节细胞，并通过正常视神经轴突纤维加以证实，80岁时人体大约减少30%神经节细胞。至于老年性白内障患者术后视力随着年龄增加而逐渐下降是否与眼底神经节细胞的凋亡有关，有待进一步研究证实。
通过本组病例观察，笔者的体会是对高龄患者白内障施行超声乳化吸除人工晶体植入术也并非是禁区，只要切实作好术前检查及术中监护，手术还是可以安全进行，使患者获得较好的视力。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，1542-1576.
2 高维奇，刘平，范德君，等.表面麻醉下透明角膜切口超声乳化折叠人工晶体植入术评价.中国实用眼科杂志，2002，20:601-602.
3 金敏，邓奋刚，邝宝.糖尿病患者白内障后房型人工晶体植入临床分析.中国实用眼科杂志，1999，17:637.
4 李发忠，刘斌，古志浩，等.白内障手术与心血管疾病.中国实用眼科杂志，2002，20:952-953.
5 杨为中，陈文俐，邓奋刚.老年性白内障的术后视力.中国实用眼科杂志，1998，16:55.
6 Frisen L.High-pass resolution perimetry and age-related loss of visual pathway neurons.Acta ophthalmol，1991，69:511-515.
收稿时间:2004-04-30）作者单位:200062上海中医药大学普陀临床医学院眼科