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Phacoemulsification and intraocular lens implantation for cataract with high myopia
Zhong Jingxiang，Zhao Wei，Zhu Chunling，et al.
Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou510630.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of phacoemulsification and intraocular lens（IOL）implantation for cataract with high myopia.Methods With surface anaesthesia，phacoemulsification and IOL implantation were done on48cases（89eyes）suffered from cataract with high myopia.Results Three months after operation55eyes（61.80%）attained visual acuity of0.5or better in26.0～29.9mm axis oculi group，13eyes（14.61%）attained visual acuity of0.5or better in≥30mm axis oculi group.Conclusion Visual acuity could be improved for cataract with high myopia paˉtients by phacoemulsification and IOL implantation.
Key words phacoemulsification cataract high myopia intraocular lens
高度近视合并白内障患者的玻璃体往往明显液化，晶状体悬韧带松弛，术中前房稳定性差，易出现后囊膜破裂，手术难度高。表面麻醉下小切口白内障超声乳化术具有损伤小、前房维持稳定、术后散光小等优点，高度近视眼合并白内障超声乳化术的安全性目前已被普遍接受。我院对48例（89眼）在表面麻醉下行透明角膜切口白内障超声乳化及后房型人工晶状体植入术，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 高度近视白内障48例89眼，其中男性21例38眼，女性27例51眼，年龄52.0～93.0岁，平均（69.96±8.66）岁。术前视力光感～0.2。眼轴26.02～34.54mm，平均（29.32±1.84）mm，其中眼轴≥30.0mm31眼，占34.83%。根据LOCSⅡ级分类法将晶状体核分级，其中Ⅱ级核3眼，Ⅲ级核71眼，Ⅳ级核13眼，Ⅴ级核2眼。随访时间3个月。术前全部患者用A超测量眼轴长度及角膜曲率计测量角膜曲率，采用SRK-Ⅱ公式由电脑计算并打印植入人工晶状体屈光度数，B超检查眼后段，排除玻璃体明显混浊和视网膜脱离患者。
1.2 手术方法 按常规白内障超声乳化手术准备，术前30min滴用复方托品酰胺眼水3次散瞳，精神紧张者肌注鲁米钠0.1g。术眼滴用倍诺喜（日本参天）3次后用开睑器开睑。于10～11点位角膜缘前1.0mm作透明角膜切口，前房内注入粘弹剂，3点位角膜缘内1.0mm作辅助切口。中央连续环形撕囊，直径为5.0～6.0mm，水分离与水分层。采用囊袋内乳化劈核钩辅助碎核，I/A吸除残余晶状体皮质，抛光前囊膜。前房及囊袋内再次注入粘弹剂，用注射式植入器植入AR40e型人工晶状体，并用晶体定位钩调整其位置。I/A吸除前房及囊袋内粘弹剂，注入BSS液恢复前房，检查切口达水密状态。结膜下注入庆大霉素2万U及地塞米松2.5mg。
1.3 术后观察 检查术后1天、1周、3个月术眼的裸眼及矫正视力;术后角膜水肿及前房炎性反应等;后囊膜混浊;视网膜脱离，黄斑囊样水肿等眼底改变。
2 结果
2.1 术后视力 术后3个月在眼轴<30mm组中矫正视力≥0.5者55眼，占61.80%;在眼轴≥30mm 组中矫正视力≥0.5者13眼，占14.61%。眼轴与 视力的关系，见表1。经t检验，两组间差异有显著性（P<0.05）。 表1 眼轴与视力的关系 (略)
2.2 术中、术后并发症 术中2眼发生晶状体悬韧带部分断裂，<1/4象限，采用人工晶状体囊袋内植入，将攀置于悬韧带断裂方位，术后人工晶状体位置基本居中;术中1眼发生后囊膜破裂，因裂孔不大，随行人工晶状体睫状沟植入;术后第1天7眼角膜轻度水肿，后弹力层皱褶均在1周内消失;术后第1天2眼出现纤维素样渗出物，经散瞳和典必殊滴眼和球结膜下注射地塞米松后2～7日后吸收;术后随访3个月未出现明显后囊膜混浊，视力无影响;未见视网膜脱离，散瞳后直接眼底镜检查未见黄斑囊样水肿。
3 讨论
3.1 术后视力分析 一般认为，高度近视眼白内障术后视力的恢复与眼轴长度和视网膜的变性程度密切相关 ［1］ 。眼轴越长，眼底病变可能越重，则术后视力越差。本组显示术后3个月眼轴为26.0～29.9mm组中矫正视力≥0.5者55眼，占61.80%;眼轴≥30mm组中矫正视力≥0.5者13眼，占14.61%，两组比较差异有显著性（P<0.05）。术后眼轴≥30mm组中视力较差者，主要是黄斑区、后极部视网膜脉络膜的大片萎缩病灶所致，但与术前相比，视力仍有不同程度改善。除眼底病变的影响外，屈光不正是导致患者术后视力欠佳的又一主要原因。屈光不正是由眼轴测量不准确造成的，高度近视眼常有后巩膜葡萄肿，后极部视网膜向后呈锥状突起，这种突起往往位于黄斑部，测量时如果未测到最低点，而测量到圆锥侧壁，则会造成眼轴数值偏短，由此计算出的人工晶体度数偏大。要解决这一问题，最好采用眼轴测量结合B超检查的方法，检查时由两位有经验的医师分别测量，求其平均值后决定眼轴的长度，这样可提高人工晶体屈光度预测的准确性［2］。
3.2 人工晶状体的选择 白内障摘除术后，玻璃体前移，使高度近视患者更易发生视网膜剥离。后房性人工晶体的植入，能起到白内障摘除术后眼的玻 璃体与前房间的屏障作用，减轻玻璃体震荡造成的对视网膜牵拉，减少视网膜剥离的发生率 ［3］ ，故即使高度近视眼计算值接近0，也应植入人工晶状体。利用SRKⅡ型公式计算人工晶状体度数，考虑高度近视患者长期习惯近视状态下视觉，我们给予100～150度左右的近视。此外为避免造成医源性屈光参差，我们对10例单眼高度近视并白内障而对侧眼晶状体仅有轻微混浊者也实行了透明晶状体吸除及人工晶状体植入术，以恢复患者的双眼单视功能。术中我们植入人工晶状体材料选用聚丙烯酸酯，边缘呈直角设计的人工晶状体AR40e，同聚甲基丙烯酸甲酯和硅凝胶人工晶状体相比，其具有较高的粘附力可使人工晶状体光学面与晶状体的前、后囊膜密切相贴，可有效防止晶状体囊膜混浊和皱褶的形成 ［4］ 。避免采用硅凝胶材料的人工晶状体，因为高度近视患者术后发生视网膜脱离的机会较大，视网膜脱离手术复位时有可能使用硅油，使用硅凝胶材料可与硅油发生反应，影响视力。
3.3 高度近视白内障手术特点 高度近视眼由于眼轴变长，晶状体悬韧带松弛、脆弱，尤其见于年龄大，眼轴过长者，超声乳化过程中，前房深度会明显加深，使晶状体核的乳化困难。此时可以将BSS瓶的高度适当降低，或流速适当提高，维持前房正常深度。当晶状体核乳化过程快要结束时再将BSS瓶适当调高，使前房加深，以避免损伤后囊膜。否则后囊膜破裂，玻璃体溢出，加速玻璃体的液化和脱离，玻璃体位置前移及机化条索的形成，最终导致视网膜脱离。高度近视合并白内障患者多数为核性白内障，透明皮质较多，术中应充分水分离和水分层，前者有利于皮质吸除，后者易于晶状体核在囊袋内旋转，进而减少手术时对悬韧带的牵拉，避免出现晶状体脱位和玻璃体脱出。另外，白内障超声乳化手术中使用的高频超声波对玻璃体的胶体结构有一定影响。超声乳化的时间越长，玻璃体液化的情况越明显，因此手术过程中尽量减少使用量，缩短超声乳化时间，将有助于减轻可能发生的玻璃体液化现象，减少并发症的发生［5］。
我们的手术结果表明，高度近视性白内障行超声乳化人工晶状体植入术能够快速有效改善患者的视力，虽然视力的恢复与眼轴长度有关，但对于病变未累及黄斑部者，仍可获得较好的术后视力。所以对于高度近视白内障患者，不应放弃手术机会，实现既解除白内障，又矫正屈光不正的双重效果。
参考文献
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作者单位:510630广东省广州市暨南大学第一附属医院眼科