点击显示 收起
急性闭角型青光眼患者中大多数伴有白内障或晶体膨胀，晶体摘除后可以使晶体虹膜隔后移，前房角重新开放，而使术后眼压恢复正常。由于手术中免去了小梁切除术使浅前房等并发症大大减少 ［1］ 。笔者采用晶体摘除联合人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼合并有白内障患者32例40眼，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 近年来收治的急性闭角型青光眼合并有白内障膨胀期患者32例40眼，其中男13例14眼，女19例26眼;年龄56～72岁，平均62岁，视力:光感～4.7，眼压最高均超过46mmHg。晶体均有不同程度的膨胀、混浊。房角镜检查窄角Ⅱ～Ⅲ型15例18眼，窄角Ⅳ型17例22眼;UBM检查，房角不完全性粘连7例7眼，完全性粘连2例2眼。
1.2 方法 眼压较高者首先行快速静脉点滴20%甘露醇250ml，口服乙酰唑胺500mmg，以降低眼压，不缩瞳孔。待眼压缓慢降至近正常值24～26mmHg时，即可手术，即小切口晶体摘除+人工晶体植入术。术前行常规眼压、房角、A/B超、角膜曲率冲洗泪道等检查。术前0.5h快速静脉滴注20%甘露醇250ml，术前0.5h散瞳，局部爱尔凯因或球后注射2%利多卡因4ml，按摩眼球10min。
其中23例31眼行常规角膜透明切口超声乳化术:开睑器开睑。免上直肌固定缝线，角巩缘前1mm、11点穿刺，自闭式切口，3点穿刺切口，在透明质酸钠下CCC撕囊，囊孔直径5mm。用超乳头吸净混浊晶体核及周围皮质，用粘弹剂进行前房角环行注射分离，囊袋内注满粘弹剂。将折叠型人工晶体植入囊袋并调正。冲洗前房内粘弹剂，常规缩瞳，闭合切口，术毕结膜囊冲洗庆大霉素及地塞米松，单眼包扎，术后第2天开始局部点抗生素及激素药物。其中9例9眼行4.5mm小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，采用“反眉弓” ［2］ 自闭式巩膜隧道切口，弦长4.5mm（内口为5.5mm）外切口两端垂直角膜缘后4.5mm，中心部在其后1.5mm，向前房注入粘弹剂，连续环形撕开前囊膜直径约6mm;水分离，晶体与皮质充分游离，使核浮在前房，用自制镊子碎核，分别娩出晶体碎核，注吸皮质，用粘弹剂在前房角环形注射分离，囊袋内注入粘弹剂，将人工晶体植入囊袋并调正，吸净前房粘弹剂，常规缩瞳，向前房注入强缩瞳剂，术毕结膜囊注入庆大霉素及激素，单眼包扎，术毕后第2天常规局部点抗生素+激素治疗。随访6～9个月，平均7.5个月。
2 结果
2.1 术后眼压 眼压术后第3天眼压为15±6.1mmHg;1周眼压为14±5.5mmHg;术后3个月眼 压为13±4.8mmHg。经统计学处理术后眼压各个时期，差异均无显著性（P>0.05）。
2.2 前房与房角 术后11周房角检查宽角～窄角Ⅰ型12例13眼，窄Ⅱ型17例24眼，窄Ⅲ型3例3眼。术后23周房角检查，宽角～窄角Ⅰ型15例16眼，窄Ⅱ型17例24眼，与手术前比较，差异有非常显著性（P<0.01）。
2.3 术后视力 术后1周视力4.0～5.0，平均4.7。
2.4 瞳孔情况 瞳孔圆、对光反射正常27例35眼，瞳孔不规则、对光反向迟钝或消失部分后粘连5例5眼。
2.5 前房反应 8眼术后第2天丁达氏征（++）或（+++），人工晶状体表面形成纤维膜3只眼，经活动瞳孔，激素治疗3～7天缓解。其中1眼形成机化膜但是中心约4mm光学面透明区。
2.6 术中并发症 2眼术中在分离房角时有少量前房出血，注满粘弹剂自行停止。
2.7 术后并发症 （1）术后早期（1周内）角膜水肿11眼，均在2～7天内消退，无浅前房出血，伤口渗漏，人工晶体夹持等并发症发生。（2）术后晚期（6周后）:后发性白内障8眼（20.0%）。眼底检查发现13眼（32.5%）视盘色淡，杯凹陷扩大。为杯/盘比0.7～0.9，5眼（12.5%）有黄斑变化。
3 讨论
急性闭角型青光眼往往是由于晶体膨胀，晶体厚度增加导致晶体虹膜隔前移，从而使前房变浅，房角变窄，眼压升高 ［3］ 。摘除晶体后使晶体虹膜隔向后塌陷，使前房加深，房角变宽 ［4］ 。手术中采用粘弹剂分离粘连的前房角，使本组患者的眼压能控制在正常范围，获得良好治疗效果。由于术中免去了小梁切除术，使浅前房、眼压不稳定等并发症大为减少。因青光眼手术的房水流出途径的改变等方面原因，许多患者白内障往往加重，尤其是晶体已经有混浊者白内障发展较快，采用此手术方式不仅可以控制眼压，同时也可以避免因为白内障加重的二次手术，适用于有比较明显的晶体混浊的急性闭角性型青光眼患者。
但是由于在较高眼压下手术，手术后的并发症较单纯的白内障人工晶体手术要高。本研究中前房反应、瞳孔情况、术中术后并发症占总眼数的66.6%，较高，说明高眼压状态下，虹膜血管通透性反应，导致术后纤维膜发生率增高。术后早期的主要并发症之一是角膜水肿。角膜水肿与高眼压对内皮功能有影响，与部分患者术中眼压偏高、前房较浅、前房渗出较多有一定关系。术中应注意控制前房深度，合理应用优质粘弹剂，以减少手术对角膜内皮的损伤。术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗，一般约3～7天角膜水肿可缓解。术后视力与术前比较有明显提高，5眼视力在4.0～4.4之间，原因与其眼底视神经萎缩有直接关系 ［5］ 。
本组病例术后术眼均无需降眼压药物维持眼压，但由于随访时间不长，尚难肯定其长期疗效。
参考文献
1 孙兴怀，嵇训传，褚仁远，等.青光眼滤过术后浅前房原因探讨.中华眼科杂志，1995，31（1）:39-42.
2 张均，王丽天，盛耀化.白内障超声乳化与手术性散光的关系.眼视光学杂志，2002，4（2）:133-124.
3 王宁利，周文炳，叶天才，等.原发性闭角型青光眼的临床研究.中华眼科杂志，1995，31（2）:133-141.
4 刘奕志，葛坚，程冰.抗青光眼滤过术后超声乳化白内障吸除术的临床观察.中华眼科杂志，2000，6:435-473.
5 周克俭，吕萍，赵屹华，等.闭角型青光眼早期合并白内障超声乳化吸出术的临床观察.临床眼科杂志，2002，5:464-466.
作者单位:250101山东省济南钢铁集团总医院