从周边部视网膜裂孔剥离视网膜下膜术

　　【摘要】 目的 探讨一种从周边部视网膜裂孔剥离视网膜下膜的新技术。方法 连续10例伴有视网膜下增生的裂孔性视网膜脱离和外伤性视网膜脱离患者，采用标准经睫状体平部三通道玻璃体切除术，利用上方2个睫状体平部穿刺孔附近的周边部视网膜裂孔，或直接从锯齿缘区视网膜插入视网膜剥离钩或显微钳，分离和取出视网膜下膜。结果 利用上方11点裂孔1例、利用锯齿缘视网膜裂孔8例和直接从10点锯齿缘视网膜插入眼内器械1例。从10点方位视网膜裂孔，剥离视网膜下膜范围可达6～3点，在2点方位，剥膜范围可达到9～6点。顺利取出视网膜下膜8例;钩断粘连松解收缩2例。并发症主要是医源性视网膜裂孔2例。随访平均28个月，全部病例视网膜最终解剖复位。结论 从周边部视网膜裂孔剥离视网膜下膜范围广泛，切口容易封闭，可减少后极部剥膜的并发症。

　　Peeling subretinal membranes through peripheral retinal breaks

　　Liu Wen，Ding Lijuan，Wang Dandan，et al.

　　Zhongshan Ophthalmic Center，Sun Yat-sen University，Guangzhou510060

　　【Abstract】 Objective To introduce a newtechnique of peeling subretinal membrane（SRM）through a peripheral retinal break（RB）.Methods 10patients with consecutive rhegmatogenous and traumatic retinal detachment were enˉrolled in this study.The standard three port pars plana vitrectomy was performed.The RBs available was always periphˉeral ones near two superior sclerectomy sites or formed through inserting peeling hook or microforceps at the ora serrata to separate and peel SRM.Results Peeling-SRM was performed through the RB at11o’clock hour in1case and the RBs near ora serrata in8cases，through inserting instruments into subretinal cavity at ora serrata in1case.The rages which could be reached through RBs near10and2o’clock hour were6～3and9～6o’clock hours respectively.The SRMs were peeled out favorably in8cases，broken off to relax contraction in2cases.The complications were mainly iaˉtrogenic foramina in2cases.During28months’following up，the retina got anatomic reattachment in all cases.Concluˉsions Peeling-SRM through the peripheral RBs can reach a wide range.The incisions can be closed easily and the technique can decrease the complications peeling manbranes through the RB of the posterior pole.

　　Key words retinal detachment vitreous surgery proliferative vitreoretinopathy complications 

　　视网膜下膜的形成常使视网膜脱离难以复位，往往需要视网膜切开，剥离或取出视网膜下膜。一般是在视网膜下膜附近做视网膜切开，对多个部位的视网膜下膜常需做多个切口 ［1，2］  。在剥膜过程中还可能导致切口进一步扩大，这些偏后的切开口容易产生一些术后严重并发症，如增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）和视野缺损 ［3］  。为了避免这些取视网膜下膜的并发症，笔者研究了从周边部视网膜裂孔和视网膜切开口剥离视网膜下膜的技术，取得初步经验，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年12月～2004年2月在我院 住院玻璃体切除剥离视网膜下膜患者中，排除视网膜切开>2个钟点患者，10例符合周边部小裂孔剥离视网膜下膜患者纳入本研究。男6例，女4例，年龄7～74岁（平均38.4岁）。裂孔性视网膜脱离8例，外伤性视网膜脱离2例。PVR分级 ［4］  :C 2 级4例，C 3 级3例，D 1 级1例，D 2 级1例，D 3 级1例。按1991年PVR分级 ［5］  :视网膜下餐巾环状3例，晾衣绳状5例，弥漫增生伴餐巾环状2例。累及范围平均8个钟点（1～12个钟点）。视网膜脱离到手术时间为60～1800d（平均414d）。过去手术史:人工晶状体植入1例，外路视网膜脱离手术3例，玻璃体切除联合硅油填充1眼，玻璃体切除、角膜移植和人工晶状体植入1例。最好矫正视力:LP（light percepˉtion）～0.019眼，0.061眼。

　　1.2 手术方法 标准经睫状体平坦部三通道玻璃体切除术。剥离视网膜下膜方法:巩膜压陷法进行充分的基底部玻璃体切除 ［6］  ，然后剥离视网膜前膜，气/液交换或注入重水。若视网膜下膜阻止视网膜复位，则利用上方巩膜穿刺孔附近的周边部视网膜裂孔，伸入剥膜钩或显微钳，透过视网膜直视下分离和取出下膜。如没有合适的周边部视网膜裂孔，亦可以在巩膜压陷下，在锯齿缘处视网膜咬切孔或直接从锯齿缘视网膜插入上述器械分离和取出下膜，充分游离条索后取出，不容易分离的粘连牢固视网膜下膜，钩断松解。周边部视网膜裂孔用眼内激光或经巩膜视网膜冷凝，联合硅胶填压和眼内填充封闭。

　　2 结果

　　术中硅油取出1例，视网膜前膜剥离10例，视网膜切开7例，重水注入8例，眼内光凝7例，直视下视网膜冷凝3例，气/液交换10例、C 3 F 8 注入7例，硅油填充3例，环扎4例，晶状体咬切4例和取眼内异物1例。剥离视网膜下膜入口，利用上方11点钟裂孔1例;利用锯齿缘视网膜咬切孔，在10点方位5例，2点方位1例和双侧1例;利用双侧玻璃体基底部撕脱孔1例和直接从10点锯齿缘视网膜插入眼内器械1例。松解并取出视网膜下膜8例，仅松解2例。锯齿缘医源性孔的长度均<1钟点。剥离视网膜下膜的范围，从10点孔插入器械可达6～3点范围，从2点方位其范围可达到9～6点。取视网膜下膜并发症:2例术中取视网膜下膜时引起医源性裂孔，位于上半中周部，<1DD，行激光封闭。未出现脉络膜出血和晶状体损伤病例。术后随访6～44个月（平均28个月），一次手术后视网膜复位8眼，2眼因PVR牵拉出现新的视网膜裂孔再脱离，做了第2次玻璃体手术，术后视网膜复位。3眼硅油填充眼内，硅油取出2眼。最终10眼视网膜均保持解剖复位。最好矫正视力:LP～0.017眼，0.1～0.33眼。

　　3 讨论

　　玻璃体视网膜手术中，视网膜下增殖组织影响视网膜复位时必须分离或取出 ［3，7］  。常规剥离视网膜下膜是在附近做视网膜切开，剥膜范围局限，对于多个部位的视网膜下膜需做多个切口，操作过程中常意外扩大视网膜切口 ［2］  。后极部医源性裂孔严重损伤视功能，形成视野缺损 ［3］  。后极部餐巾环样增殖组织多主张行90°以上周边视网膜切开，翻转视网膜分离下膜并取出下膜;大范围的视网膜切开可能 会引起出血、PVR和视网膜脱离复发等并发症 ［2，3］  。本研究利用周边部视网膜裂孔或锯齿缘处视网膜切口，视网膜血管少，出血少，对视网膜损伤小。以周边部裂孔为中心放射状剥离视网膜下膜范围广泛，一侧切口剥膜范围达3个象限，一般通过一个切口就能完成剥离和取出所有类型的视网膜下膜，或者解除视网膜下膜的牵引。视网膜切开形成的周边视网膜切口通过激光，冷凝和联合硅压较易封闭。本研究一次手术后8例视网膜解剖复位，再次手术后，2例视网膜均复位。视力较术前有所改善。然而，经周边部视网膜切口剥离和取视网膜下膜对术者的手术技巧要求较高，操作不慎易引起严重并发症。如本研究术中取视网膜下膜时引起医源性裂孔2例，均是在牵拉下膜时引起。术中充分分离视网膜下膜与视网膜牢固连后再拉出，可以避免这种并发症。术中在视网膜下操作较多，视网膜钩或镊在操作中要贴近视网膜面，可以避免造成脉络膜损伤，本研究未遇到脉络膜出血和损伤晶状体的并发症。另外，术中应将基底部玻璃体充分切除，对减少术后前段PVR，封闭周边视网膜切口有很重要的意义 ［8］  。经周边部视网膜裂孔剥离视网膜下膜技术具有剥离视网膜范围广泛，容易封闭，并发症少的特点，是一种剥离视网膜下膜的新途径，有待进一步探索和提高。

　　参考文献

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    8 刘文.切除基底部玻璃体的临床意义.中华眼底病杂志，2001，17:162-163. 

　　作者单位:510060广东省广州市中山大学中山眼科中心
   　　           河南省周口市眼科医院