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1 资料与方法
1.1 一般资料 病例25例27眼。其中男9例，女16例。年龄55～79岁。其中膨胀期白内障继发青光眼9眼，急性闭角型青光眼合并白内障12眼，慢性闭角型青光眼合并白内障6眼。术前视力为光感6眼，手动12眼，眼前指数9眼，光定位及红绿色觉均正常。入院时所有患者的眼压均高于正常。经用药物降眼压治疗后，24眼眼压恢复正常，3眼在4.0kPa左右。
1.2 术前准备 （1）眼科术前检查:常规进行眼部系统检查（包括查视力、测眼压、泪道冲洗及眼部A/B超等）。（2）全身检查及准备:询问药敏史及眼病家族史，常规测血压、心电图及检测血常规、血糖等，为减少手术并发症，术前3d用抗生素滴眼液。术前1h服醋氮酰胺0.5g，果导片2片。术前快速静滴20%甘露醇250ml，肌注止血敏0.5g，鲁米那0.1g;术前每隔10min滴托品酰胺1滴，共3次。
1.3 手术方法 27眼均采用小梁切除联合白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术。局麻后三联手术:沿角膜缘剪开10-2点位球结膜，分离止血，于12点位做一3mm×4mm板层巩膜瓣。上方角巩缘白内障切口，常规开罐式截开晶体前囊，娩核，清除皮质，植入后房型人工晶体。在板层巩膜瓣下作2.0mm×1.0mm的小梁切除，在相应处周边虹膜切除。角巩膜切口缝合，最后关闭巩膜瓣切口，球结膜结节缝合1～2针。结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg。术后全身应用抗生素、激素控制炎症反应，局部结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg，连续3～4d。
1.4 术后护理 （1）术后患者取头高脚低位，嘱其 勿低头穿鞋或取物品及咳嗽，伤口疼痛可予镇痛剂及心理支持，以防眼压升高、前房出血;术后第1天换药时观察伤口情况，滤泡及角膜有无混浊，查视力、测眼压，有浅前房则加压包扎，必要时给予20%甘露醇快速静滴及激素疗法，预防角膜内皮水肿;术后早期（10～20h）眼压均较术前明显升高，给予降眼压药以防损害神经;必要时指导患者术后1周行眼球按摩，使滤口通畅。（2）术后食易消化、富含营养食物;禁烟酒，忌辛辣刺激食品;在5min内饮水量不能>500ml，以防角膜皮内水肿。（3）保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，防止用力大便。（4）指导术眼卫生，不在光线较弱处连续低头工作或阅读超过1h，尽量少看电视。（5）术后控制眼压在1.25～2.30kPa达到维护视力的目的。眼压>2.59kPa用降眼压药。（6）定期随访，给予相应自我护理知识和宣教;定期测眼压，查视力、眼底及视野等。排除影响眼压的因素，如情绪波动、过度疲劳及光线较弱等。出现患侧额部疼痛或伴同侧鼻根部酸胀、雾视、虹视、畏光、流泪等，说明眼压升高，应立即就诊，以防失明。2 结果术后27眼均前房形成良好，术后1周视力:0.8者6眼，0.5～0.6者15眼，0.4者6眼。术后3个月视力:1.0者15眼，0.5～0.6者9眼，0.4者3眼。术后1周眼压:1.63～2.12kPa者25眼，有2眼眼压在2.98kPa左右。滤过泡局限，经眼部按摩后滤过泡弥散，眼压降至2.31kPa。3个月后随访眼压均在正常范围内，滤过泡弥散隆起。术后并发症:术后早期内皮线状浑浊3眼，在2～7d内完全恢复透明。所有病例均有房闪，在1周内消失。未发现视网膜脱离及黄斑囊样水肿等并发症。
3 讨论
青光眼合并白内障手术的关键在于术后能否控制眼压和提高视力。近年来随着显微手术的广泛开展，三联手术越发显示出其所具有的优越性:（1）免了分次手术的困难和给患者造成的心理压力和躯体痛苦，而且视力恢复迅速，能减轻了患者的经济负担，收到了良好的社会效益，缩短了分次手术的住院时间。（2）避免了分次手术的一次性高眼压对视神经的影响，减少了多次眼内手术可能增加术后视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症的危险性。（3）避免了滤过术后白内障的发展。本组病例术后眼压均降至正常。所有病例都较术前视力明显提高。该手术成功的关键是要严格掌握适应证，因三联手术创伤大、术后反应较重，故以下几种情况慎用:（1）对于眼压高于5.3kPa的患眼，可选择分期手术;（2）对于用 可耐受最低剂量抗青光眼药物能较好控制眼压的患 眼，则可选择单独白内障手术;（3）对于虹膜严重萎缩，瞳孔散大6mm以上者一般不采用该手术。如果做到了术中操作轻、准、稳，术后周到护理并及时观察处理各种可能发生的并发症，提高患者有关健康知识水平，均可获得较好的远期效果。
作者单位:137000吉林省白城中心医院