弹性自闭小切口白内障摘除术

　　【摘要】  目的  探讨治疗白内障的手术方法，减少白内障术后散光，降低白内障手术费用。方法  总结笔者近年收治的48例白内障患者，以11号手术刀行弹性自闭小切口手法碎核白内障摘除术。结果  手术费用低，术后散光降低，视力恢复迅速，效果良好。结论  11号手术刀在弹性自闭小切口手法碎核白内障摘除术中应用，取得了理想的效果，更适合基层医院开展推广。

　　【关键词】  11号手术刀；小切口；弹性自闭；白内障摘除术

　　现代白内障囊外摘除及人工晶体植入术的广泛应用及超声乳化吸出术的日益发展，已成为使白内障患者复明安全而有效的手术。但其术后所产生的角膜散光则成为影响术后视力改善的重要因素和众多学者共同探讨、力求解决的问题，而且超声乳化手术仪设备昂贵，手术费用高，亦成为普及它的一种阻力；常规10∶00～2∶00方法的角巩膜缘切口则由于其术后散光较明显，已不能满足患者对视力尽早恢复的要求，近些年来兴起了小切口手法碎核白内障摘除术，打开了眼科同行的思路，由于这一技术的实用性和良好的临床效果，在国内也逐步开始普及，操作简便、安全，临床效果满意，我院近年来在此基础上，结合我院实际，采用普通11号手术刀进行了一些弹性自闭小切口手法碎核白内障摘除人工晶体植入术，更适合于一些经济不发达地区开展，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组白内障患者48例(48眼)，男27例(27眼)，女21例(21眼)；年龄26～80岁，平均58.7岁。老年性白内障40眼，并发性白内障7眼，先天性白内障1眼。术前常规测量角膜曲率、眼轴、电脑人工晶体度数计算。术后随访1个月，记录角膜曲率、散光度及矫正视力。

　　1.2  手术方法  术前点表麻及快速散瞳剂充分散瞳，球后麻醉，作以穹隆为基底的结膜瓣，距上方12点角膜缘后1.0mm，并与其切线相平行的巩膜面，用11 号手术刀做1/2厚板层巩膜切口，切口长约5～6mm，以11号手术刀向前分离板层巩膜隧道，隧道底部略宽，呈等腰梯形状［1］，分至透明角膜内约1.5mm，斜形切穿角膜内口，连续环行撕囊或开罐式截囊，切开前囊膜。充分进行水分离，扩大角膜内口至6～7mm，使内口大于外口。将核旋转至前房，在核下及前房注入黏弹剂，用注水晶体圈伸入晶体核后，另一手持切核刀插入切核，双手相对用力缓缓将核分开、取出，冲吸残留皮质干净，前房注入黏弹剂，植入人工晶体，置换出前房黏弹剂，形成前房，检查切口密封情况，切口不缝合或缝合1针。球结膜下注射庆大霉素+地塞米松0.5ml，将球结膜复位，术毕单眼包扎，所有手术均由笔者完成。

　　2  结果

　　2.1  随访1个月角膜曲率变化  (1)术前平均角膜曲率：垂直44.11D(SD:1.61)，水平4372D(SD:1.56)，散光0.39D(SD:0.83)；(2)术后1周角膜曲率：垂直44.62D(SD:1.83),水平43.58D(SD:1.72)，散光1.41D(SD:1.34)；(3)术后1个月角膜曲率：垂直44.20D(SD:1.69)，水平43.83D(SD:164)，散光0.46D(SD:0.98)。

　　2.2  术后视力  术后视力<0.1，共1例，占208%，为先天性白内障合并眼球震颤。术后视力01～0.54例，占8.33%，其中角膜白斑2例，术后视力03；增殖性糖尿病眼底病变2例，1例术后视力0.2，1例0.4。术后视力≥0.5，共43例，占896%，其中视力0.8～1.0 39例，占81.3%。

　　本组病例术后反应轻微，无明显刺激症状，瞳孔圆，角膜屈光在术后1周与术前比较，在统计学上差异有显著性，2周时很快接近术前水平，1个月后即差异无显著性，趋于稳定，术后视力恢复迅速。术中无一例虹膜脱出，术后无一例伤口渗漏，有2例后囊破口，1例因水分离不充分，套晶体核时后囊破裂，植入人工晶体于睫状沟，另1例于切核时后囊破裂，均顺利植入人工晶体，术后视力0.6［2］。

　　3  讨论

　　白内障摘除人工晶体植入术是白内障患者理想的复明手术，然而，手术源性散光仍然是影响术后视力恢复的主要因素，超声乳化小切口白内障摘除人工晶体植入术及小切口手法碎核白内障摘除术可显著减少手术源性散光，术后视力恢复迅速，早期角膜曲率稳定已得到公认，是目前较理想的复明手术方法。但是，超声乳化系统价格昂贵，小切口手法碎核需进口隧道刀，对于经济不发达地区，目前尚难于推广。我院结合本地经济实情，采用11号手术刀行小切口白内障摘除人工晶体植入术获得良好效果，大大降低了手术成本的支出。本文对48眼白内障采用11号手术刀行小切口手法碎核白内障摘除术，获得了与弹性自闭小切口白内障摘除术类似的效果。

　　自Girard等［3］提出巩膜隧道切口以来，相继有文献报道了各种不同形态、部位和大小的隧道切口。虽然隧道切口的大小与手术性角膜散光有关，但Rander等［4］报道宽度过小的切口可增加角膜的损伤，从而加重手术性角膜散光的程度，故不提倡手术切口过小。Olsen等［5］报道透明角膜切口引起的角膜散光程度重于巩膜隧道切口。为了利于手术切口的愈合和稳定，Ernest等［6］提出隧道切口应位于毛细血管丰富的角巩膜缘。本研究在小切口手法碎核的基础上，利用普通11号手术刀对切口加以改进，除保持隧道内口的自闭作用外，将隧道外口更接近于角巩膜缘，以利于手术操作的顺利进行。巩膜隧道切口距角膜缘后约1.0mm，分离巩膜瓣的厚度以1/2为宜，太深可能穿通眼球，太浅巩膜隧道分离困难，内口大于外口，呈等腰梯形的巩膜隧道切口，这样便于晶体核通过，使角膜内皮的损伤降低到最低程度。分离时注意掌握分离的方向，否则可能穿破巩膜隧道床或巩膜瓣，分离隧道应进入透明角膜区，以角膜缘无血管区内约1～1.5mm为宜，如此，所形成的角膜内口后唇具有较好的活瓣作用，切口密闭性好，术后角膜内口自动关闭，恢复原状，无需缝合，本组病例仅1例由于隧道分离不佳缝合1针。

　　由于术中操作多在前房内完成，因此操作损伤角膜内皮的可能性增大，角膜水肿是最常见的并发症，本组有2例术后角膜水肿，主要是由于早期手术，对手术操作不娴熟造成，经对症处理后，术后3天左右即恢复透明。

　　在实践中我们体会到11号手术刀行小切口手法碎核白内障摘除人工晶体植入术的优点有：简化了手术步骤，手术成本低廉，切口小，恢复快，既解决了白内障手术术后最主要的手术源性散光问题，又大大降低了手术成本，操作相对简便安全，在经过一段时间的实践操作后，术后基本无反应，有利于普及和开展小切口手法碎核新技术，对成熟期、未成熟期白内障患者，均可考虑应用这一技术。

　　【参考文献】

　　1  袁佳琴.人工晶体植入术图谱.北京：人民卫生出版社，1998，6：94-105.

　　2  李一壮.弹性切口夹核法娩核人工晶体植入术.眼外伤职业眼病杂志，1997，19（2）：111.

　　3  Girard LJ,Rodriguez J,Mailmain ML.Reducing surgically induced astigmastism by using a scleral tunnel.Am J Ophthalmol,1984,97:450-456.

　　4  Radner W,Menaspace R,Zehetmayer M,et al.Ultrastruture of clear corneal incision;effect of keratomes and incision width on corneal trauma after lens implantation.J Cataract Refract Surg,1998,24:487-492.

　　5  Olsen T,Dam-Johansen M,Bek T,et al.Corneal versus scleral tunnel incision in cataract surgery:a randomized study.J Cataract Refract Surg,1997,23:337-341.

　　6  Ernest P,Tipperman R,Eagle R,et al.Is there a difference in incision healing based on location?J Cataract Refract Surg,1998,24:482-486.

　　作者单位： 223900 江苏泗洪，泗洪县人民医院眼科

　　(编辑：一  凡)