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【摘要】 目的 探讨高血压合并糖尿病白内障超声乳化人工晶体植入术的手术技巧及其临床疗效。方法 42例（42眼）高血压合并糖尿病白内障患者行白内障超声乳化联合人工晶体植入术；对照组为高血压合并糖尿病患者行白内障囊外摘除联合人工晶体植入术。采用临床对照试验方法，比较两组手术后视力、术中术后并发症的发生率。结果 白内障超声乳化组术后视力恢复明显优于囊外摘除组，并发症的发生率均低于对照组。结论 高血压合并糖尿病白内障患者行超声乳化白内障联合人工晶体植入术是安全有效的手术方式。
【关键词】 超声乳化；白内障；高血压；糖尿病
Phacoemulsification that were performed on the patients with hypertension and diabetes mellitus
TANG Bin，BAO Yi.
Chongqing First People’s Hospital，Chongqing 400011，China
【Abstract】 Objective To evaluate the surgical techniques and clinical effects of phacoemulsification that were performed on the patients with hypertension and diabetes mellitus.Methods 42 patients(42 eyes) with phacoemulsification were accompanying with hypertension and diabetes mellitus, cases of ECCE were the control group accompanying with hypertension and diabetes mellitus. Comparing postoperative visual acuity and incidence of complications between two groups in controlled trial.Results In phacoemulsification group the visual acuity was better than that in ECCE group, and incidence of complications was lower.Conclusion Phacoemulsification is safe and reliable that were performed on the patients with hypertension and diabetes mellitus.
【Key words】 phacoemulsification；cataract；hypertension；diabetes mellitus
高血压、糖尿病是老年人最常见的内科疾病之一，白内障则是老年人最常见的致盲病。由于高血压患者术中血压易升高，可能导致心脑血管并发症、术中术后易出血，甚至继发眼压升高；而糖尿病患者术中易出血、术后易感染、切口愈合慢，炎症反应重。对高血压合并糖尿病患者，手术风险更大。我院从1997年10月～2003年11月共为42例（42眼）高血压合并糖尿病的白内障患者行超声乳化联合人工晶体植入术，取得了较为满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本组病例选自合并有高血压及糖尿病的白内障患者，在我院行白内障超声乳化人工晶体植入术（Phaco+IOL）的病例42例（42眼），男25例，女17例；年龄54～85例，平均67.5岁。术前矫正视力光感至0.4；其中后囊下性白内障11例，核性白内障31例（3～4级核）。对照组选择同期范围内合并有高血压及糖尿病的白内障患者,进行白内障囊外摘除人工晶体植入术（ECCE+IOL）37例（37眼），男23例，女14例；年龄57～82岁，平均年龄66.7岁；两组性别年龄比较差异无显著性(P＞0.05)。符合下述标准者确定为本研究对象。
1.1.1 纳入标准 （1）老年性白内障诊断明确，分期为中、晚期，核分级为Ⅲ～Ⅳ级；（2）患者均为初次接受白内障手术，心理健康者；（3）术前根据糖尿病诊断标准确诊均为2型糖尿病患者［1］，在内科医生系统治疗下血糖水平控制在5.5～9.0mmol/L范围内；（4）术前根据高血压诊断标准及分级确诊为高血压Ⅱ～Ⅲ级［2］。在内科医生的系统治疗下血压水平控制在160/100mmHg以下。术前血糖及其血压水平比较差异无显著性（P＞0.05）。
1.1.2 排除标准 （1）合并有眼部其他疾病，如眼外伤、青光眼、葡萄膜炎、高度屈光不正、视网膜脱离等；（2）血糖水平＞10mmol/L,且血糖水平波动较大，糖尿病视网膜病变Ⅲ期以上者；（3）血压水平＞160/100mmHg，且合并有广泛的视网膜水肿、出血斑、各种形态的白斑、视盘水肿者；（4）有严重冠心病、心绞痛、心肌梗死、严重支气管哮喘或慢性呼吸道梗阻患者；（5）术眼曾有内眼手术史者。
1.2 仪器参数设定及材料选择 设备为同类型超声乳化仪。超声乳化能量10%～80%，超声负压 120～200mmHg，超乳时间 22～221s。人工晶体选择光学直径5.5～6mm一片式PMMA人工晶体。
1.3 手术方法 手术均由同一医生完成。术前充分散大瞳孔，超声乳化组采用表面麻醉，透明角膜切口，连续环形撕囊，水分离及水分层，囊袋内超声乳化，劈核法乳化，囊袋内植入人工晶体，切口不缝合；对照组囊外摘除术采用球周麻醉，巩膜隧道切口7～9mm，采用环形撕囊（直径6～7mm），娩核，抽吸皮质，后房植入人工晶体，切口缝合2～4针。术后观察术眼远视力、局部炎症反应情况。随访时间为手术后1周、1个月、6个月。
1.4 研究方法 采用临床对照试验方法，将符合入选标准的患者纳入超声乳化组或囊外摘除组。
1.5 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2.1 术后Phaco+IOL组与ECCE+IOL组视力恢复情况 Phaco手术组术后1周最佳矫正视力大于0.5者39眼，约占92.86％，见表1；而ECCE组最佳矫正视力大于0.5者26眼，约占70.27％，见表２。术后1个月最佳矫正视力大于0.5者两组比例分别为97.62％和81.08％。术后1周及1个月Phaco组与ECCE组最佳矫正视力比较显示，Phaco组术后视力恢复快，两组比较差异有显著性（术后1周χ2＝5.411，P＜0.05；术后1个月χ2＝4.233，P＜0.05）。见表3，表4。
表1 Phaco+IOL组术后视力分布情况 （略）
表2 ECCE+IOL组术后视力分布情况（略）
表3 术后1周两组视力对照 （略）注：χ2＝5.411，P＜0.05
表4 术后1个月两组视力对照 （略）
注：χ2＝4.233，P<0.05
2.2 术后并发症 见表5。
表5 Phaco+IOL组与ECCE+IOL组术后并发症对照（略）
Phaco+IOL与ECCE+IOL两组比较,ECCE+IOL组术后并发症较多,早期主要表现为角膜水肿、前房出血、前房渗出及晶体前膜等色素膜反应、色素性青光眼，远期表现为后囊膜混浊、黄斑囊样水肿等，见表5。Phaco+IOL组术后并发症较少。两组比较差异有显著性（P＜0.05）。
3 讨论
在白内障患者中约8%左右伴有糖尿病及高血压，患者年龄大，病程长，血压及血糖不稳定，在白内障囊外摘除人工晶体植入手术中易发生出血、感染、葡萄膜反应、切口愈合时间长、视网膜病变等，手术风险大。在对照组中，白内障囊外摘除手术在前房内操作次数较多，对葡萄膜组织的机械性刺激，可引起前列腺素、白细胞三烯、缓激肽等炎性介质的合成、释放，引起葡萄膜炎症反应。而对于控制炎症反应疗效显著的皮质类固醇药物却有促进糖异生并拮抗胰岛素的作用，故糖尿病患者禁忌全身使用［3］。因此，对于伴有糖尿病的白内障患者术后色素膜刺激症状往往较重。对于高血压患者而言，由于囊外摘除在球周麻醉、固定上直肌、电凝止血时均易发生疼痛刺激而造成神经性血压升高，加重高血压症状而易并发全身心脑血管疾病［4］。而在术中会继发眼压升高，娩核过程中易造成虹膜出血，娩核后的低眼压易引起暴发性脉络膜出血。在超声乳化组中，由于少了球周麻醉、牵引直肌、电凝止血、娩核等步骤，并采用囊袋内超声，高负压低能量，对周围组织损伤小，且虹膜不易脱出，眼压相对稳定，大大减少了局部刺激，更利于术中血压的稳定，术后炎症的控制。
高血压合并糖尿病白内障患者施行超声乳化+人工晶体植入术时应注意以下几点：（1）术前充分散瞳，此类患者虹膜组织几乎均有不同程度的萎缩，瞳孔往往不易散大，小瞳孔不利于超声乳化操作，且易损伤虹膜，造成出血及虹膜色素脱失，加重术后炎症反应。可在500ml灌注液中加入1∶1000的肾上腺素溶液0.25ml，以维持术中大瞳孔［5］；（2）连续环形撕囊在高血压糖尿病患者超声乳化手术中显得尤为重要，连续环形撕囊边缘光滑，囊袋张力均匀，不易发生向赤道部撕裂的情况。可使超声乳化及注吸过程在囊袋内完成。另一方面，人工晶体植入囊袋内，可减少人工晶体袢与虹膜接触，减轻手术对血-房水屏障的破坏，从而减少纤维素性渗出，减轻术后炎症反应［6］；（3）术中使用黏弹剂保护角膜内皮，前房操作次数尽量少和时间尽量短，尽量在原位乳化晶体核，采用低能量高负压，减少超声振动对角膜内皮、虹膜的刺激；（4）术前控制血压及血糖水平，我们的经验是：高血压合并糖尿病患者术前血压应控制在160/100mmHg以下，血糖应控制在空腹血糖8.33mmol/L以下较为安全。否则，术中遇到意外情况，如后囊破裂、虹膜损伤或者需要行人工晶体缝线固定术时风险性就会大大增加，则可能发生眼内出血、前房炎症渗出、色素性青光眼、黄斑囊样水肿、糖尿病性视网膜病变加重等，且术后数天会使血压极度不稳定和血糖显著升高。另外，有研究发现术后血糖升高与手术时间呈正相关；（5）表面麻醉下白内障超声乳化吸除术，不必做直肌固定，采用透明角膜切口无需电凝、不仅避免了球后麻醉的诸多并发症，减少了手术步骤，缩短了手术时间，而且大大减少了疼痛的刺激，避免了术中血压升高，使患者增加了手术安全性。
总之，糖尿病合并高血压白内障患者施行超声乳化联合人工晶体植入术是一种安全、有效的手术方法。在控制血压及血糖的前提下，只要在术前做好解释工作以消除患者的紧张情绪，术中操作轻柔，并尽量缩短手术时间，其手术同样可以达到满意的效果，但要保持这种手术效果，术后血压及血糖的控制仍然十分重要。如术后发现有高血压及糖尿病眼底病变应给予积极治疗。对于眼底未发现改变的患者，应定期随诊，密切注意眼底改变，以便早期及时发现眼底病变并予以相应处理。
【参考文献】
1 钟学礼.临床糖尿病学.上海：上海科学技术出版社，1991，293-296.
2 Chalmers J.WHO-ISH Hypertension Committee.1999 WHO-ISH guidelines for the management of hypertension.J Hypertens,1999,17:151-185.
3 谢立信，董晓光.人工晶体植入学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，224.
4 高潮.白内障超声乳化吸除术中血压升高的原因.眼科，2002，4：202-203.
5 姚克.复杂病例白内障手术学.北京：北京科学技术出版社，2004，84-87.
6 Laurell CG,Zetterstr,Philipson B,et al.Randomized study of the blood-aqueous barrier reaction after phacoemulsification and extracapsular cataract extraction.Acta Ophthalmol scand,1998，76:573-578.
作者单位： 400011 重庆，重庆市第一人民医院
(编辑：毅 文)