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【摘要】 目的 探讨超声乳化吸除联合连续环形后囊撕除和一期人工晶体植入术治疗先天性白内障对后发障的预防作用。方法 对61例（68眼）先天性白内障患者施行超声乳化吸除术，其中55眼术中连续环形撕除后囊，52眼联合植入人工晶体。所有患者术后随访6个月以上。结果 61例（68眼）术后1周矫正视力≥0.5者41眼（70.7%)与术后1个月矫正视力≥0.5者42眼（72.4%)比较，差异无显著性（P＞0.05)；术后3个月和6个月，未行连续环形后囊撕除组的13眼中分别有5眼和8眼发生了后发障（分别为46.2%和61.5%），而连续环形后囊撕除组分别为1眼和4眼发生后发障（分别为1.82%和7.3%），两组间差异具有非常显著性（P均＜0.01)；术中未能一期植入人工晶体组和一期人工晶体植入组分别有8眼和4眼发生后发障（分别为50.0%和7.7%），差异亦具有非常显著性（P<0.01）。结论 白内障超声乳化联合连续环形后囊撕除和一期人工晶体植入术治疗先天性白内障，可有效减低术后后发障的发生率。
【关键词】 后囊连续环形撕囊；白内障；儿童；后发性白内障
Phacoemulsification and posterior continuous curvilinear capsulorhexis for congenital cataract
SUN Chu-xiong,XI Xing-hua,JIANG Sheng-gang.
Department of Ophthalmology,Yueyang Rehabilitation Hospital,Yueyang 414000,China
【Abstract】 Objective To approach the role of phacoemulsification combined with posterior continuous curvilinear capsulorhexis(PCCC)and primary intraocular lens implantation for congenital cataract in prevention after-cataract.Methods The phacoemulsification was performed in 68 eyes of 61 patients with congenital cataract,of which 55 eyes performed PCCC,and 52 eyes performed PCCC combined with the implantation of intraocular lens.All the patients could be included in a postoperative follow-up examination more than 6 months.Results In the 61 cases(68 eyes),comparing the eyes which best corrected visual acuity were 0.5 or better,there were no significant difference between the eyes one week postoperatively(41 eyes,70.7%)and the eyes one month postoperatively(42 eyes,72.4%)(P>0.05).Among 13 eyes not performed PCCC,posterior capsule opacification (PCO) was occurred in 5 eyes (46.2%) and in 8 eyes(61.5%)respectively three months and six months postoperatively.Among 55 eyes performed PCCC,PCO was occurred in 1 eye(1.82%) and in 4 eyes(7.3%) respectively three months and six months postoperatively.The difference was extremely significant between the two groups(P<0.01).PCO was occurred in 8 eyes(50%)and in 4 eyes(7.1%) respectively with or without primary implantation of intraocular lens intraoperatively.The difference was also extremely significant between the two groups(P<0.01).
Conclusion The phacoemulsification combined with posterior continuous curvilinear capsulorhexis and primary intraocular lens implantation for congenital cataract can decrease the incidence rate of PCO after the operation effectively.
【Key words】 posterior continuous curvilinear capsulorhexis;cataract;children;after-cataract
白内障术后后发障的发生是导致患者术后远期视力下降的主要并发症之一。先天性白内障患者多系婴幼儿或儿童，由于他们的血-眼屏障功能尚未发育完善，术后的炎症反应较成人严重。同时，晶状体上皮细胞增生活跃、增殖力强，以致术后后发障的发生率几乎为100%［1］。因此，先天性白内障术后后发障的防治已成为目前眼科领域研究的热点和难点问题之一。我们采用白内障超声乳化吸除联合连续环形后囊撕除和一期人工晶体植入术，治疗先天性白内障患者61例（68眼），以观察其对术后后发障的影响，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有患者均系2001年2月～2004年2月在我院住院并行白内障超声乳化手术的先天性白内障患者，61例（68眼）患者中男39例（43眼），女22例（25眼）；年龄11个月～26岁，平均（6.82±2.96)岁；其中5例（9眼）眼轴长度>29mm，3例（4眼）合并斜视，2例（4眼）合并眼球震颤，1例（1眼）合并先天性虹膜部分缺损，1例14岁患者曾患结核性胸膜炎。61例（68眼）先天性白内障患者全部施行超声乳化吸除术，其中55眼术中联合连续环形撕除后囊（PCCC），13眼保留完整后囊膜；52眼联合一期人工晶体（IOL）植入，另有11例（16眼）因各种原因未做一期人工晶体植入。
1.2 仪器与耗材 使用美国AMO公司生产的Dipomx超声乳化仪。所植入晶体为AMO公司生产的FDL—53PMMA经肝素处理的改良C襻人工晶体，其光学部直径5.5mm，襻长12.5mm。黏弹剂为山东正大福瑞达生产的爱维。
1.3 手术方法 除年龄<6岁及部分年龄>6岁但不能合作患儿采用全麻加表麻外，其他患者均在表麻下施行手术。术前使用美多丽滴眼3次，充分散大瞳孔。术中作颞上方3.0～3.2mm角巩膜缘隧道切口，内切口在透明角膜内1mm，穿刺进入前房后注入黏弹剂，用截囊针作直径5～6mm前囊环形撕囊，并在角膜缘2点处作1.5mm辅助切口。用BSS进行囊下及层间水分离后，双手利用超乳仪的Ⅰ/A系统与辅助钩在囊袋内操作，将软核与皮质吸除，后囊抛光。前房及囊袋内注入黏弹剂后，用撕囊镊连续环形撕除后囊（对14岁以上及眼轴过长者不做连续环形后囊撕除），部分患者同时行前部玻璃体切除，如植入IOL则扩大切口至5.5mm，囊袋内植入PMMA人工晶体［11例（16眼）因各种原因未能植入人工晶体］，清除黏弹剂后滴缩瞳剂缩瞳，并行切口水密封。术毕，球结膜下注入庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg。
1.4 随访 全部病例出院后分别在1周和1、3、6个月由专人随访观察，并记录视力（含矫正视力）、前房反应、人工晶体位置及后囊混浊等情况。
2 结果
2.1 术后视力 61例（68眼）除9例（10眼）不能合作患儿未能检测出术后视力外，其余58眼患者术后1周视力比术前视力显著提高。但术后3个月和6个月因部分患者出现后发障，视力又有所减退，但与术后1周视力比较，差异无显著性（P＞0.05），见表1。
表1 先天性白内障患者手术前后视力（含矫正视力）的改变 （略）
2.2 不同手术方式对后发障的影响 术后1周～1个月68眼均未见明显晶状体后囊混浊，术后3、6个月非PCCC组分别有5眼和8眼发生后发障，而PCCC组则仅有1眼和4眼，PCCC+前部玻切组仅1眼发生后发障，统计学分析两组之间差异具有显著性。见表2。
表2 不同术式对后发障发生率的影响 （略）
2.3 术中一期人工晶体植入对后发障的影响 68眼先天性白内障患者的后囊处理分别采用后囊抛光、PCCC和PCCC+前部玻璃体切除3种方法，其中有52眼联合一期人工晶体植入，另有16眼因各种原因未能行一期人工晶体植入。术后3个月和6个月随访发现，无论何种后囊处理方式，联合一期人工晶体植入组均较非一期人工晶体植入组的后发障发生率显著减低，尤其PCCC+玻切联合一期人工晶体植入组无明显后发障发生，差异具有非常显著性（P<0.01)。见表3。
表3 先天性白内障患者不同术式联合IOL植入与非IOL植入术后后发障发生率比较 略
3 讨论
目前认为，后发障形成的主要原因是白内障术后残留的晶状体上皮细胞（lens epithelium cells,IECs)在后囊增生、移行并化生为成纤维细胞，形成纤维膜而导致后囊的浑浊。而后囊的存在是术后残留的LECs及其衍生细胞增生、移行、化生的良好支架［2］。已有研究证实［3］超声乳化吸除术治疗先天性白内障具有：（1）切口小，抽吸时前房稳定性好，可减轻对血-房水屏障的破坏及低眼压时血浆成分从Schlemm管返流入前房，从而减轻术后炎症反应；（2）能一次性完成对软晶状体核及皮质的抽吸，减轻对眼内组织的刺激；（3）能在完整的囊袋内形成涡流，对皮质的抽吸尤其对晶状体赤道部及其前囊下的晶状体上皮细胞抽吸冲刷得更加干净；（4）完整的连续环形撕囊，能避免诱发眼纤维结缔组织的异常增生。本文结果显示，采用超乳化技术治疗先天性白内障， 尽管术中彻底清除皮质及后囊抛光，若保留完整的后囊，后发障的发生率仍然高达61.5%。然而，术中联合连续环形后囊撕除或后囊撕除+前部玻璃体切割则分别使后发障的发生率下降至12.9%和4.2%。这可能与连续环形撕除后囊后，使残留的晶状体上皮细胞失去了黏附、移行的支架，从而使视轴区保持透明密切相关。然而，儿童白内障患者由于其眼部血-眼屏障尚未发育完善，术后炎性反应较成人严重，炎性渗出物易在完整的玻璃体前界膜沉积形成渗出性纤维膜，也可为LECs的增生和移行提供支架［4］。因此，对先天性白内障患者术中在行后囊PCCC的同时增加前部玻璃体切割，可能对后发障的预防具有更积极的作用。本文资料中连续环形后囊撕除同时进行前部玻璃体切割的24眼中，仅有1眼在术后6个月发生后发障的结果也充分证实了这一点。
另外，本文结果还显示：一期人工晶体植入组较未植入人工晶体组后发障发生率明显减低，差异具有显著性。这不仅与植入人工晶体后使后囊保持一定的张力和产生镜面作用阻抑残留的晶体上皮细胞移行，减少后发障的发生，更主要的是与所植入的经肝素处理的改良C襻人工晶体有密切的关系。肝素是一种水溶性酸性黏多糖，除具有抗凝作用外，还能减少血小板、单核细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的黏附沉着。经肝素表面处理的人工晶体因其具有负电荷和亲水性，能减轻眼内炎性反应和减少纤维蛋白及其他炎性细胞在人工晶体表面的黏附，阻滞人工晶体表面纤维机化膜及后发障形成［5，6］。而未能一期植入人工晶状体眼，术后由于白内障的吸除使囊袋内容物减少，晶状体囊失去原有晶状体皮质的支撑而变得较为松弛，使残留的晶状体上皮细胞比较容易移行至后囊而导致后发障的发生。
综上所述，白内障超声乳化联合连续环形后囊撕除和一期人工晶体植入术治疗先天性白内障，具有术后视功能恢复快，后发障发生率低等优点，若能联合前部玻璃体切除则疗效更佳，但其远期疗效仍有待进一步观察。
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作者单位：1 414001 湖南岳阳，岳阳市康复医院
2 410011 湖南长沙，中南大学湘雅二医院
(编辑：紫 吴)