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【摘要】 目的 探讨角膜穿通伤并外伤性白内障处理原则，人工晶体植入最佳手术时机及手术术式选择。方法 10例角膜穿通伤合并外伤性白内障，先急诊行角膜缝合术后，5～10天行人工晶体植入术。结果 手术无严重并发症，视力恢复（住院期间0.04～1.0之间，出院后随访6个月视力0.4～1.2之间）。结论 Ⅱ期植入人工晶体，可使外伤性白内障视力达到较为理想的效果。
【关键词】 角膜穿通伤;外伤性白内障;手术时机;术式选择;人工晶体植入
Operation time and method choice for traumatic cataract from corneal perforation
YU Hong，WANG Li-wei.
Fengtai Hospital,Beijing 100070,China
【Abstract】 Objective To study principle processing for traumatic cataract from corneal perforation and the operation timing and method choice for intraocular lens implantation.Methods After keratoplasty, according to the damage degrees of lens in 10 cases of corneal perforation, after 5～10 days intraocular lens implantation.Results No serious complication was found in all 10 cases, and the vision restoration (hospitalization period: 0.04～1.0, discharge hospital 1/2 year 0.4～1.2).Conclusion Ⅱ period intraocular lens could lead to perfect effect of treatment.
【Key words】 corneal perforation; traumatic cataract; operation timing; method choice; intraocular lens implantation
我院自1999～2003年共收治几十例眼外伤，包括眼内异物、角巩膜破裂伤、爆炸伤，其中筛选出10例单纯的角膜穿通伤合并外伤性白内障病例，对其手术处理方法及术式的选择进行总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例中，男8例，女2例；年龄18～43岁，以青年男性居多。入院时间一般在外伤后1h～2天之间。入院后均详细询问病史，行常规检查，拍X线片除外眼内异物10例均球壁完整。见角膜伤口长度2～6mm，伤口不规则；6例中有晶状体囊皮或虹膜嵌顿于伤口处；10例均有晶状体皮质不均匀混浊、外溢，均有不同程度的前房炎性反应及角膜混浊水肿。10例中有4例眼内异物，其中1例钢针贯通伤，1例前房异物，2例晶体异物。
1.2 手术方法 10例外伤均急诊在手术显微镜下行角膜穿通伤口的清创缝合术。术中生理盐水冲洗伤口，对虹膜脱出者，清除附着异物及纤维膜用湿棉棒轻轻擦拭，只要虹膜没有明显坏死，均用稀释庆大霉素溶液清洗后予以还纳。当还纳虹膜时常会出现送入虹膜组织又被房水冲出，此时前房注入黏弹剂，使前房加深，还纳的虹膜组织大部分复位。如果仍有嵌顿者，从周边前房作一穿刺口，进入冲洗钝针头，由周边向中心推送虹膜，恢复圆瞳孔或近圆瞳孔，但不能强行复位，以免新的损伤，在缝合中注意不要将虹膜组织缝上，用10-0尼龙线间断缝合角膜伤口，缝线结旋转入隧道内以减少刺激，当有角膜水肿时，不能强力牵拉缝线，以防角膜组织撕脱。清创缝合术毕后再检查晶状体，如有晶状体囊膜破裂较小，皮质溢出不多，可暂不处理，如果囊膜破裂较大，皮质溢出较多则给予吸除，可在间断缝合角膜伤口处或角膜周边穿刺口处入注吸针头进行吸除，对透明皮质抽吸不动时不强行吸除，冲洗前房内黏弹剂至清亮后，前房内注消毒空气，保持前房深度。检查角膜伤口有无渗漏。其中2例（前房内铁屑、钢针）在角膜清创缝合术中合并取出。10例术后结膜下注射庆大霉素+地塞米松，散瞳、伤眼包扎，术后静点抗生素，口服维生素类，伤眼点贝复舒、可的松、抗生素眼药水，散瞳；通过治疗在前房炎症吸收，角膜水肿消退后5～10天内行ECCE+IOL或ECCE术。
2 结果
本组2例晶体内异物（铁屑、睫毛）行ECCE术中取出；5例行ECCE+IOL术（后房型），3例（前房型）。住院期间术后视力（包括矫正视力）0.04～1.0之间，大部分0.25～0.6之间。出院后随访6个月，视力0.4～1.2之间，个别病人因角膜中央薄翳而视力矫正不理想。
3 讨论
角膜穿通伤合并外伤性白内障，其处理原则：尽快施行角膜缝合术，因为穿通伤为开放性损伤常伴有眼内容物脱出，若不及时处理可使伤情加重，感染几率增加，重者眼内炎视力丧失［1］，在锐器穿通角膜、前房同时损伤虹膜及晶状体前囊，在晶状体囊破裂后，外伤后数小时或数天后皮质迅速混浊、外溢，阻塞房角，可引起继发性青光眼，皮质刺激角膜内皮造成水肿，或造成晶状体皮质过敏性葡萄膜炎等［1］。所以，应在术中恢复脱出或嵌顿的虹膜组织，尽量恢复原瞳孔，保持前房深度［2］。在晶状体囊膜破裂的病例中均行前房冲洗，若破裂较大，皮质溢出多的病人即行ECCE术。我们认为因角膜外伤后，组织水肿、混浊，前房炎性反应明显而看不清眼内组织，影响视线，不知前囊膜损伤程度，是否晶状体悬韧带和后囊已破坏［3］？不宜行ECCE+IOL术，待角膜外伤缝合术后，伤口水肿消退，炎症控制后再行ECCE+IOL术。这样才能保证术中将混浊的晶状体皮质吸除干净，在看清后囊是否有破裂，而决定术式。人工晶体植入以后房型为主，选择囊袋内或睫状沟固定，如果术中见后囊膜已破裂，可行后房缝线固定或植入前房人工晶体（术前已充分准备）。由于外伤及手术操作和晶状体皮质残留因素而造成术后葡萄膜反应较重，瞳孔易粘连或出现人工晶体嵌顿，我们给予复方托品酰胺散瞳6mm±,嘱病人卧床30min～1h后再起床活动，防止瞳孔粘连或人工晶体嵌顿的发生，而有助于前房炎症吸收。如果发生继发性青光眼则给予对症处理，防止因高眼压造成人工晶体嵌顿。
术式的选择：我们认为角膜穿通伤合并外伤性白内障是眼外伤中较为常见的，有学者认为行Ⅰ期人工晶体植入而减少手术次数，病人减少痛苦。而我们认为，在角膜穿通伤后，晶状体皮质部分混浊，但仍有大量透明皮质，在Ⅰ期手术中可能吸取不干净，而造成术后透明皮质再混浊的情况发生［4］。以致手术风险大，术后反应重，术后并发症多。Ⅱ期植入人工晶体，在充分良好的视觉条件下可清晰看清各层组织，才是手术成功的保证。所以我们认为角膜穿通伤合并外伤性白内障人工晶体植入术以Ⅱ期植入为宜。
【参考文献】
1 张效房,杨进献.眼外伤学.郑州：河南医科大学出版社,1997,256,280.
2 高富军,林会儒,姜中铭.实用眼科手术彩色图谱.上海：第二军医大学出版社，2002，311.
3 Georgel.Spacth.谢立信（译）.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,2003,116-117.
4 褚涛,顾勇,秦炳龙.角膜穿通伤病外伤性白内障的手术时机和术式选择.中国实用眼科杂志,2002,7:525.
(编辑：江 枫)
作者单位： 100070 北京，北京丰台医院桥南部眼科